尼古丁依赖药物治疗

尼古丁依赖的治疗包括心理行为治疗、药物治疗及防复吸治疗等[9],本文仅介绍其中的药物治疗。烟草是世界上使用最普遍的精神活性物质。烟草中的成分复杂，其种类高达2000多[1],但只有尼古丁象其它依赖性药物如海洛因、可卡因等一样,可以在人和动物中引起耐受、依赖及戒断综合征[2],象其它精神活性物质一样,尼古丁依赖的核心特征也是难以克制的觅药和用药（compulsivedrug_seek_inganduse）行为。难以克制的使用（compulsiveuse）有两层含义：第一,表现为一种精神状态,感到“被驱使”（driven）去用药，甚至不管不良的后果；第二,表现为一种行为,反复设法获得药物,这种行为逐步成为生活的中心[3－5]。尼古丁的依赖性潜力很强,有1/3的人可能仅尝试一支香烟，就会成瘾[6],长期吸烟会造成复杂的尼古丁依赖问题[4],其危害已被越来越多的人所认识。尽管有很多吸烟者都试图戒烟，但是，如果不给予治疗干预,仅有2％至5％的人获得成功[7]。尼古丁依赖之所以难以戒断，因为尼古丁依赖也是一种慢性脑疾病,它作用于脑的奖赏系统，使其功能和结构发生改变[8]。

1尼古丁替代治疗

1.1尼古丁香口胶

尼古丁香口胶是美国食品药物管理局（FDA）于1984年批准的第一个用于治疗尼古丁依赖的处方药品。1995年,2mg和4mg量的尼古丁香口胶被批准作为非处方药,可在柜台出售。此举一方面是为了让更多的人戒烟,另一方面也说明用尼古丁香口胶戒烟是较安全的[10]。

尼古丁用重碳酸钠处理,易于口腔粘膜吸收。每片香口胶中的50％尼古丁可被用者吸收,用后30min内达到血浆峰值,之后其水平逐渐下降,但下降的速度比吸香烟慢。患者每天需要咀嚼10片以上香口胶,才能达到每天从吸香烟中获得尼古丁的一半剂量。例如，患者每天吸烟量低于15支,治疗时应选择2mg剂量的香口胶,如果使用4mg剂量的,就超过了他们从香烟中吸收尼古丁的量。香口胶的使用方法应为放在嘴中慢慢咀嚼,直到有辣味产生,然后含在颊侧,等味道变淡,再咀嚼,再含,反复多次,持续约30min[11]。突然停止使用尼古丁香口胶会出现戒断症状,尤其是在用药的前三个月。使用香口胶1a以上,至少有20％的患者成功戒烟[12]。专门的门诊能够向患者提供较好的治疗咨询,及更专业的帮助,其治疗效果远比普通医疗机构好。专门门诊与普通医疗机构治疗的戒断率,第6个月分别为27％和11.7％[13，14]。

尼古丁香口胶的主要优点是：使用方便,剂量可灵活掌握,尼古丁释放快；主要缺点是：使用前15min不能进食或饮水,使用次数太频,颌疲劳或疼痛,恶心、呃逆等胃肠道不适等副作用[15]。

1.2尼古丁透皮贴剂

尼古丁透皮贴剂于1992年被批准上市,顾客能直接到柜台购买的有7、11、14、15、21、22mg等剂量型[9]。

患者可以根据吸烟量选择不同剂量的贴剂。如重度吸烟者需要使用较高剂量的尼古丁透皮贴剂治疗,以防止戒断症状出现及复吸。高剂量的贴剂（42－44mg·d－1）是安全的，能够提供较完全的替代，有效减轻戒断症状，提高治疗效果[16]。根据每天吸烟的支数，推荐使用剂量为：每天10支以下,7－14mg·d－1；10－20支,14－22mg·d－1；21－40支,22－44mg·d－1；40支以上,>44mg·d－1[9]。

在强烈渴求状态下,可以将尼古丁透皮贴剂与尼古丁香口胶联合使用。研究发现，采用尼古丁透皮贴剂治疗期间,在渴求出现时使用尼古丁香口胶,通常每天4－8片,可以提高6％－7％的戒断率,并且不增加副作用[17]。

开始治疗的前两周是能否成功戒烟的关键。此间应对患者随访或电话咨询,根据患者的戒断症状减轻情况,调整治疗方案,两周后可改为定期随访[9]。

尼古丁透皮贴剂的主要优点是：使用方便,在睡眠期间仍能保持使用,以降低晨起时的渴求,副作用少；主要的缺点是：皮肤过敏反应,剂量不易控制,尼古丁释放慢,夜间使用可能影响睡眠[11]。

1.3尼古丁鼻雾剂

尼古丁鼻雾剂于1996年获得美国FDA批准,属于处方药,释放尼古丁较其它尼古丁替代药物快,控制戒断症状比尼古丁香口胶迅速[18]。尽管这样,其释放尼古丁的量仍然达不到吸烟释放的量[19]。

用法与抗组胺鼻雾剂相似，将喷头插入鼻孔，每喷一下约0.05ml，含0.5mg尼古丁，使用时每侧鼻孔喷一次，共两次，即为一个剂量（1.0mg）。每小时使用1至2个剂量，最大不超过5个剂量,或每天不超过40个剂量。推荐使用尼古丁鼻雾剂为：开始的6至8周内,每小时使用1至2个剂量,之后的4至6周逐渐减量[11]。

尼古丁鼻雾剂的主要优点是：剂量能灵活掌握，尼古丁释放速度在所有产品中最快,可在几分钟内减轻渴求；主要缺点是：使用频繁,鼻腔、眼睛感觉不适,咳嗽,最常见的不良反应有流涕、鼻腔和咽喉刺激、流泪和打喷嚏[20]。

1.4尼古丁吸入剂

尼古丁吸入剂也是处方药,于1998年得到批准使用[21]。吸入剂由喷口和容器两部分组成。容器贮存尼古丁,每罐装10mg,内含1mg薄荷醇(非活性成分),用于减轻尼古丁的刺激作用。用时将喷口与容器接上,可使雾化的尼古丁喷入口腔中,由粘膜吸收。吸入剂主要由口腔吸收，进入下呼吸道的吸入剂不超过5％。如果单独使用吸入剂时,开始阶段每天使用6至16罐,12周后逐渐减量。

尼古丁吸入剂最大的优点是模仿了吸烟的“手到口”的行为,减少了行为相关的戒断问题。另外，剂量可灵活掌握；其主要缺点是：使用频繁,口腔及咽喉刺激[9]。

2非尼古丁治疗

2.1氨非他酮

氨非他酮(bupropion)是一种既有多巴胺能又有肾上腺素能作用的非典型抗抑郁药[22],其缓释剂于1997年被批准用于治疗尼古丁依赖[11],是唯一一种由美国FDA批准的非尼古丁类治疗药物[9]。氨非他酮属于氨基酮类，与其它抗抑郁剂的化学特性不同。其治疗尼古丁依赖的机理尚不清楚,可能与增加伏隔核的多巴胺浓度有关[23]。尽管氨非他酮是抗抑郁药,但是,其并不是通过抗抑郁的作用而产生治疗尼古丁依赖效应的。不管患者现在或过去是否有抑郁症状,都适用[24]。

开始使用氨非他酮缓释剂时,每天服一次150mg,连续3d,以后每天服两次,每次150mg，之间间隔至少8h,使用7－12周。吸烟对氨非他酮的药代动力学无影响[22],所以,患者不必在使用开始时就停止吸烟,可在使用1至2周后逐步停止。

氨非他酮的主要优点是：非尼古丁类药物，片剂,方便使用,可与其它尼古丁替代药物联合使用。一般情况下,戒断尼古丁后,体重会增加3－4kg,而使用氨非他酮治疗的患者,却发现体重增加不多[25]。主要不良反应有：失眠、口干、头痛和震颤。另外，氨非他酮与其它抗抑郁剂一样，可能诱发癫痫[25]。因此,有癫痫、严重脑外伤等病史的患者不宜使用此药。

2.2去甲替林

去甲替林是三环类抗抑郁剂，研究发现，可用于治疗尼古丁依赖，其治疗结果与是否有抑郁症无关[26]。最大剂量范围为75－100mg·d－1，疗程8－12周。去甲替林价格低廉，能够减轻尼古丁戒断后的负性情感，可作为治疗尼古丁依赖的第二线药物[27]。其主要不良反应是：口干、头晕、手颤和视物模糊。

2.3可乐定

可乐定是中枢α2肾上腺能受体激动剂，也可作为第二线药物用于治疗尼古丁依赖[27]。治疗剂量为0.15－0.75mg·d－1，疗程3－10周。主要不良反应有：口干、嗜睡、头昏和镇静。另外，需注意性低血压或反弹性高血压。

3联合用药

3.1尼古丁替代药物的联合应用

由于尼古丁香口胶释放尼古丁较尼古丁贴剂快,因此,在应用尼古丁贴剂时,可用尼古丁香口胶或鼻雾剂处理急性戒断症状及渴求。研究发现,尼古丁贴剂加上尼古丁香口胶,能显著提高戒断率[28]。尼古丁贴剂加上鼻雾剂,比单独使用尼古丁贴剂的戒断率显著增高[29]。

3.2尼古丁替代药物与非尼古丁类药物的联合使用

尼古丁贴剂和氨非他酮是不同类的药物,使用尼古丁贴剂时,并不会影响氨非他酮的药代动力学。研究表明,使用尼古丁贴剂时，联合使用氨非他酮,其戒断率比单独使用尼古丁贴剂显著提高[30]。如果患者对两种药物都没有禁忌症的时候,联合使用效果更好。使用方法为：戒烟开始时，先使用氨非他酮,每天150mg,连续3d,后增加到每天300mg,分两次使用,持续1－2周时,后停止吸烟,用尼古丁贴剂替代,治疗3－6个月。

4小结

尽管现在有很多药物可以选择,但是,尼古丁依赖治疗过程中及治疗后的复吸率仍然很高,一次治疗很难达到预期效果,一般需要4－5次才能成功。如果一次治疗失败,应该鼓励患者尽早进行下一次治疗。单纯的药物治疗是不够的,同时配合心理社会治疗可提高治疗效果。治疗时应全面考虑治疗剂量是否适当,药物的不良反应患者是否能够接受以及患者的经济承受能力等等。如果联合用药,应注意长效与短效,尼古丁类与非尼古丁类合理配合。只要合理用药,治疗效果无显著性差异[21]。

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