缺血性脑血管病患者骨科手术的麻醉处理研究

【摘要】　对缺铁性脑血管患者的骨科手术麻醉处理的独特性研究。对骨科手术的缺血性脑血管病麻醉患者50例，手术前详细了解脑血管病变的严重程度，同时做相应的术前准备，选择合适的麻醉方法、药物以及及时处理控制，预防脑血管事件的发生。然而结果术前缺血性脑血管病以脑梗死最多，占40%；脑供血不足，占30％，短暂性脑缺血发作占30%。麻醉处理方法主要取决于病情以及手术种类：脊柱部位上的手术采用全麻(10例)；上肢手术采用臂丛神经阻滞(12例)；下肢手术采用椎管内阻滞(20例)。择期手术患者35例，术前给予相应的控制血压、血糖、改善神经功能等治疗；挑选出安全渡过围手术期，未见加重或新发的神经系统症状的患者，进行研究。结论在缺血性脑血管病患者中，详细了解病史，术前准备充分，提高麻醉管理及维持手术期的循环功能稳定是降低手术及麻醉风险的重要方案。

【关键词】　麻醉；脑缺血；骨科手术

引言

缺血性脑血管病是严重危害人类健康的疾病，国内年发病率约为150／10万。随着人口的老龄化加重，其中部分患者因合并其他疾病而需要接受术治疗。而该类患者麻醉的风险比较大。所以，熟悉了解其中枢神经系统的病理生理变化规律及特点，全方面了解脑血管病变的严重程度，做好充分的术前准备，选择合适的物以及麻醉方法，积极预防脑血管事件的发生是非常有必要。我们对近期在我院进行骨科手术麻醉的缺血性脑血管病患者进行总结，再以此加强指导我院的临床工作。

1　一般资料

20010年8月至2012年1月我院缺血性脑血管病行骨科手术麻醉患者50例，占同期手术麻醉的2.5％(50／1977) 。 急诊手术10例，择期手术35例。缺血性脑血管病诊断参照标准：有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等心脑血管疾病高危因素的患者，既往有脑梗死、脑供血不足、过性意识丧失或猝倒发作及短暂性脑缺血发作病史。对疑有缺血性脑血管病患者需行经颅多普勒超声(TCD)、颈部血管彩超、磁共振血管造影术(MRA)、头部CT或磁共振成像(MRI)等检查，明确颅内血管的功能状况以及代偿能力。

2　方法

术前予以改善循环、营养神经等支持治疗；对合并原发性高血压以及糖尿病者应施予积极有效的治疗。对并存的循环、呼吸、肝、肾和血液系统功能异常的患者，也应对并存循环、呼吸、肝、肾和血液系统功能异常者采取适当处理，让各主要脏器功能处于最佳状态。根据手术种类和术前病情特点，应用相应的麻醉方法：下腹部以及盆腔手术采用连续硬膜外阻滞；下肢手术根据情况分别采用连续硬膜外阻滞或者蛛网膜下腔阻滞;脊柱以及两个以上部位的手术采用全麻。连续硬膜外阻滞选择腰椎2～3间隙穿刺置管，先给1.5％利多卡因3 ml作为试验剂量，酌情追加1.5％利多卡因或0.375％左旋布比卡因以满足手术镇痛和肌松；蛛网膜下隙阻滞选择腰椎3～4间隙穿刺，给予0.750％左旋布比卡因l ml以及10％葡萄糖1 ml组成的重密度液2 ml；臂丛阻滞选用1.0％利多卡因或0.8％利多卡因与0.125％左旋布比卡因组成的混合液；全麻诱导常规用普鲁泊福(得普利麻)0.5 mg/kg或/和咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，芬太尼2～4μg /kg和阿曲库铵0.5～0.6mg/kg静脉注射。

3　术中监剃和管理

术中需要常规吸氧，监测血压、心率、ECG和Sp02。根据体液丢失量、血流动力学和出血量的变化，输血速度、调整输液以维持循环稳定。对手术创伤较大、时间较长和出血量可能较多的患者，术中进行留置导尿管并观察其尿跫。当术中血压较基础值下降或增高20％以上时除适当调整输液、输血速度外，效果不满意者则给予相应血管活性药，如麻黄碱、多巴胺或乌拉地尔以保持其血压稳定。

4　术后管理

所有患者术后给予鼻导管吸氧，行循环和呼吸监测。对手术创伤较大、全身状况较稳定的患者，行术后患者自控镇痛(PCA)，配方舒芬太尼100微克，用0.9％氯化钠稀释至100ml，背景剂量2.0—2.5微克／h，PCA 2.0—2.5 微克，锁定时间30min。

5　结果

术前16例行TCD，均提示大脑中动脉或者椎基底动脉血流速度减慢；8例行颈部血管彩超，5例提示颈内动脉或者锁骨下动脉狭窄；7例行MRA，均提示颅内血管狭窄或者闭塞；11例未行血管检查。

麻醉方法：麻醉方法主要取决于病情以及手术种类，脊柱以及两个以上部位的手术采用全麻(10例)，上肢手术采用臂丛神经阻滞(13例)，下肢手术采用椎管内阻滞(27例)。

围手术期情况：择期手术者术前针对病情给予相应优化治疗；急诊手术患者由于条件所限，术前未能给予相应治疗。术中根据具体情况，给予加快输液、输血以及血管活性药物的应用等手段，尽量维持患者血压降低不超过基础血压20％，有3例患者因高龄(>75岁)，合并有高血压、糖尿病以及冠心病，手术后送ICU进一步治疗，其余患者均安全返回病房。16例患者行术后PCA，均达满意效果。

6　讨论

缺血性脑血管病患者在臂丛麻醉下行上肢手术治疗时，需要完善的阻滞效果，应尽量避免由于阻滞不全而导致明显的血压波动。椎管内阻滞可以提供手术区域完善的镇痛，且对全身影响较小。本组27例在椎管内阻滞下行下肢手术患者，虽大部分患者有血压下降，但经扩容和应用血管活性药物，基本能得到及时有效的纠正，仅有4例血压下降较明显，且持续较长时间，处理较为复杂。但对全身状况较差，长时间卧床，脑血管严重狭窄病例，仍应慎用椎管内阻滞，尤其是蛛网膜下隙阻滞。缺血性脑血管病患者行手术治疗最大的挑战在于维持围手术期相对稳定的循环功能，避免因为血压过于波动而导致脑梗死或者脑出血等并发症的发生【1】。对于缺血性脑血管病患者，术前应对脑血管功能进行详细评估，术中尽可能维持血流动力学稳定，术后减轻疼痛应激等不良刺激，保证患者安全渡过围手术期。

参考文献

[1] 刘丽任，贾璐瑛.老年高危病人髋部骨折手术麻醉体会(附42例报告).黑龙江医学，2001，25(2)：117