成人牙周病患者的正畸治疗

近年来，成人牙周病的发病率越来越高，牙周病患者牙周附着丧失，牙槽骨出现不同程度的吸收，牙齿发生病理性移位，继而引起咬合创伤，牙周支持组织高度进一步丧失，前牙出现唇向移位、间隙，倾斜扭转、扇形移位，甚至松动、脱落。正畸治疗可以压低排齐病理性移位的牙齿，建立良好的咬合关系，同时有利于牙菌斑的控制，促进和维护牙周组织的健康。本文就成人牙周病的正畸治疗综述如下。

1 成人牙周病患者正畸治疗的时机

牙周病患者在正畸治疗前，必须进行系统的牙周基础治疗，包括自我菌斑的控制、龈上及龈下洁治术、根面平整术等，只有牙周病得到控制后才可以进行正畸治疗。在临床上表现为牙周炎症状消失，牙齿松动在Ⅱ°以内，X-ray示牙槽骨吸收呈静止状态，且牙槽骨高度不低于牙根长度的1/2 时方可进行正畸治疗[1]。一般在系统的牙周基础治疗完成后1～3个月酌情开始正畸治疗[2]。

2 成人牙周病患者正畸装置的选择

固定矫治是目前最常用的错牙合畸形治疗方法。但固定矫治期间的患者，尤其是牙周病患者牙面菌斑、食物残渣易滞留，自洁作用差，对牙周产生不利影响。为了更好地做好口腔清洁和菌斑控制，维持牙周系统治疗效果，牙周病患者正畸矫正装置应尽量选用简单易清洁的矫治器[3]。与传统MBT矫治系统结扎方式相比，自锁托槽体积较小，没有结扎橡胶圈和结扎丝，对牙周组织的机械刺激及化学刺激较小，更有利于口腔卫生的维护和牙周组织的健康。有研究表明，在接受固定矫治后，传统金属托槽和自锁金属托槽矫治疗组牙周指数（PLI，GI，SBI）均随时间的增长而增长，但后者的牙周指数在各时期均明显低于前者[4]。另外，与传统的MBT矫治器相比，自锁托槽矫治系统的应用减小了摩擦力，从而减小了移动牙齿所需的矫治力，减小了对牙周支持组织毛细血管的压迫，更有利于牙周组织的健康[5]。无托槽隐形矫治技术也是牙周病患者正畸治疗的选择之一。随着无托槽隐形矫治在临床上的不断应用和推广，其适应证也在不断扩展，成人牙周病患者也是其适应证[6]。无托槽隐形矫治器为无色透明材料，可以摘戴，不仅便于保持口腔卫生，有利于维护牙周健康，而且对美观基本没有影响，不影响成年患者的社会交际[7]。有研究表明[8]，应用隐形矫治器对牙周病患者进行正畸治疗，不会对患者牙周健康造成明显不良影响，适合于牙周病患者的正畸治疗。另有研究表明，与固定矫治系统相比，无托槽隐形矫治系统矫治后的菌斑指数明显较低[9]。无托槽隐形矫治器摘下后更有利于菌斑的清除及牙周健康的维护。

3 成人牙周病患者正畸治疗的力量

正畸牙齿移动是牙体受到正畸力后产生的一系列复杂的机械-生物化学反应的结果，这一过程对于正畸矫治力的传导、牙齿在牙槽骨中的移动都有重要的意义[10]。牙周病患者牙槽骨表现出不同程度的吸收，牙周支持组织高度降低，牙槽骨密度改变，正畸施力的性质、大小和方向应特别注意，尽量施以柔和、大小适宜的牵张力，促进及诱导牙周组织的增生[11]。同时，患牙的阻力中心较正常牙齿根方移动，矫治时应尽量整体移动[12]。而过大的压力、牵张力，反复移动牙齿等对牙周病患牙不利，易造成牙根及牙槽骨的吸收。1932年，Scharz[13]首次提出最适宜的正畸矫治力以不超过毛细血管的压力为宜，当牙周组织所受挤压力或牵拉力大于26g/cm2时，血液循环将受到压迫而停滞，此时牙周组织不能进行正常的生理性破骨与成骨活动，而是通过潜行性的骨吸收方式来使牙齿移动，这样不仅牙齿的移动速度减慢，而且还有可能引起牙根吸收。

4 调合在成人牙周病患者正畸治疗中的应用

大多数牙周病患者的牙周组织破坏不仅仅是由于菌斑和牙石附着引起的，还同时存在着不同程度的咬合创伤，甚至紧咬牙、夜磨牙等不良习惯[14]。调合可以减少牙周病的创伤性咬合，是成人牙周病正畸治疗中的重要步骤之一。调合应少量多次进行，并贯穿于整个矫治过程中，调合不仅可恢复前牙的自然与美观，对后牙调合也有利于咬合关系的稳定[15]。

5 邻面去釉在成人牙周病正畸治疗中的应用

成年人的正畸治疗与青少年正畸治疗不同，成年人没有生长，只有牙齿移动，对于成人牙周病患者而言，更需要的是“小量牙移动”。邻面去釉是正畸治疗中减小牙量、提供间隙的方法之一。牙邻面釉质的厚度为0.75～1.25mm，同时邻面存在正常的生理磨耗，通常每个牙的邻面可以去除0.25mm 的釉质，单颌可以提供4mm 左右的间隙[16]。有研究表明，邻面去釉用于牙周病错合患者的正畸治疗具有明显优势，可以降低治疗难度和牙周风险，缩短疗程，改善牙龈美观，延长牙合系统的使用寿命[17]。但是，邻面去釉过程中，去釉区域釉质表面粗糙程度增加[18]，可能导致邻面片切牙敏感、患龋率增加等问题，所以邻面去釉后应及时涂布氟化物以防止龋齿及牙齿敏感。另有研究对邻面去釉的牙面进行长期追踪，表明邻面去釉并不会增加龋病的患病风险[19-20]。

6 牙龈环切术的应用

成人牙周病患者前牙伸长且扇形移位，正畸矫正可压低排齐前牙，整平spee曲线，但是在压低前牙时，牙槽嵴顶的胶原纤维会随着前牙的压入而受到牵拉，从而影响牙齿压低的效果，且容易复发。牙龈环切术离断牙齿周围牙槽嵴纤维，促进牙周膜的改建，目的是降低扭转牙正畸后的复发。牙周病患者压低前牙时，离断牙槽嵴顶的胶原纤维，牙槽骨则不再因牙槽嵴顶胶原纤维的牵拉而受压迫引起吸收，从而保持牙槽嵴顶原有的高度，当前牙被压低后，牙根周围的牙周支持组织则相应的增加[21]。有研究表明，牙龈环切辅助正畸治疗，牙周炎患者患牙覆盖改善，覆牙合正常，牙弓spee曲线减小，牙龈无红肿，牙周袋无加深，无明显探诊出血。牙龈环切术辅助牙周炎的正畸压入治疗有利于牙周炎的预后[22-23]。

7 牙周病患者正畸治疗后的保持

成人牙周病患者正畸矫治后，牙齿排齐且牙周状况有了明显的改善，但牙齿周围的牙槽骨及邻接软硬组织的改建需要一定的时间，因此，正畸矫治结束后，保持器的戴用时间较青少年正畸治疗后保持时间长，甚至永久固定保持，以防复发。临床上应根据患者的具体情况选择合适的保持器类型，正畸舌侧固定保持器能有效防止下颌牙齿的复发[24]。有研究表明，牙周炎患者正畸治疗后采用固定保持器可分散合力，减少侧方力，同时，作为固定松动前牙的牙周夹板效果可靠、操作简单、美观经济[25]。近年来，高强度的玻璃纤维树 脂技术（glass fiber-reinforced composites，FRC）也为舌侧固定保持提供了新的选择，FRC可避免患者可能的金属过敏，也使患者舒适度大大提高[26]。同时，成人牙周病患者在固定保持过程中仍需定期进行牙周监控，以取得长期而稳定的治疗效果[27]。

7 小结与展望

正畸治疗作为有效治疗牙周炎及维护牙周疗效的方法，随着成人牙周病发病率的增高及患者牙周保护意识的增强，越来越受到广大成人牙周病患者的亲睐。牙周病患者的正畸治疗应该选择适当的时机，在正畸矫治过程中必须进行定期的口腔卫生指导和牙周维护。这样，成人牙周病患者不但能够获得美观，重拾自信，还可以在一定程度上维护牙周组织的健康。

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[收稿日期]2015-01-22 [修回日期]2015-06-10