结直肠黏膜下浸润性腺癌活检病理特征分析

[摘要] 目的 分析结直肠黏膜下浸润性腺癌的病理特征，为其临床病理诊断提供依据。 方法 选取2006年1月～2014年12月本院有手术标本对照的190例结直肠黏膜活检标本作为研究对象，其中手术标本诊断为浸润性腺癌（IAC）117例，诊断为高级别上皮内瘤变（HGIN）73例。观察两组活检标本的HE染色病理形态学特点，并进行统计学分析。 结果 IAC组中明显出现腺体的筛状结构（60.7%）、锐角形腺体（33.3%）以及腺性结构消失（7.7%），HGIN组较少出现筛状结构（6.8%）、无锐角形腺体、无腺性结构消失，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。IAC组存在严重间质纤维化（84.6%），HGIN组无纤维组织增生，两组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 结直肠肿瘤；病理学，外科；活组织检查

[中图分类号] R735.3+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（b）-0012-03

Pathological characters analysis on biopsy specimens of invasive adenocarcinoma in colorectal submucosa

CHEN Su LI Yan-peng YIN Chuang-fa YIN Shao-fang

Department of Pathology，Liaobu Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523400，China

[Abstract] Objective To analysis on pathological characters of biopsy specimens of invasive adenocarcinoma in colorectal submucosa to provide evidence for the clinical and pathological diagnosis. Methods 190 cases of colorectal mucosa biopsy specimen from January 2006 to December 2014 were selected as the research object.Among them，117 cases were diagnosed as invasive adenocarcinoma （IAC），and 73 cases were diagnosed as high grade intraepithelial neoplasia （HGIN）.The pathological characters of HE staining in two groups of biopsy specimens was observed and analyzed statistically. Results There were significant glands cribriform structures （60.7%），acute angle-shaped glands （33.3%） and glandular structure disappeared （7.7%） in the IAC group，there was cribriform gland structures appeared（6.8%），while no acute angle-shaped angle-shaped or diffuse carcinoma cell proliferation were detected in the HGIN group，the difference between two groups was statistically significant（P0.05）.There was severe interstitial fibrosis （84.6%） in the IAC group，and there was no fibrous tissue hyperplasia in the HGIN group，the difference between two groups was statistically significant（P

[Key words] Colorectal neoplasms；Pathology，surgery；Biopsy

结直肠肿瘤浸润超过黏膜肌层即可诊断为浸润性腺癌（invasion adenocarcinoma，IAC），而黏膜肌层以上的固有层浸润则诊断为高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplastic，HGIN），两者病理诊断结果决定着手术方式的选择。在临床实际工作中，结直肠黏膜活检多相对表浅，极难取到黏膜下层结构，但是IAC也常将黏膜肌层破坏，这给结直肠癌的病理诊断带来困难。本研究对临床病理标本进行回顾性研究，旨在探讨结直肠黏膜下IAC的病理形态学特征，以期为提高结直肠黏膜下IAC的诊断率提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2014年12月在本院病理科进行结直肠黏膜活检的190例患者作为研究对象，所有病例均有手术或内镜下根治性切除标本的对照，其中男性115例，女性75例；年龄为43～79岁，平均59岁。依据病理检查结果并参照文献标准[1-3]进行诊断，结果分为IAC组和HGIN组。

1.2 病理检查

选取上述病例根治性手术肿瘤标本及活检标本HE染色切片，由本院两名资深病理医师进行回顾性阅片。主要观察活检标本是否取到黏膜肌组织以及是否观察到肿瘤浸润超过黏膜肌层；瘤性腺体结构是否有筛状结构、锐角形腺体、腺性结构消失呈弥漫生长；肿瘤细胞异型性的分级（Ⅰ级：细胞保留柱状形态，核为梭形或椭圆形，如果是复层结构，细胞核仍在基底部，核不超过上皮高度的1/2；核染色质轻微增多；核形、大小仅轻微改变。Ⅲ级：核均在上皮细胞的表面，细胞不再呈柱状，多呈圆形，核质比增高，核不规则，极向消失，细胞呈多形性并且拥挤。Ⅱ级：异型程度介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。）；间质是否有纤维组织增生，瘤性腺体与肌性血管、大的淋巴管、脂肪细胞团、神经干、神经节密切接触等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 病理分型

190例根治性手术标本诊断为IAC 117例，HGIN 73例。

2.2 病理学特征

2.2.1 两组黏膜肌浸润特征的比较 两组的黏膜肌存在所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。IAC组的浸润未穿过黏膜肌层所占比例显著低于HGIN组，差异有统计学意义（P

表1 两组黏膜肌浸润特征的比较[n（%）]

2.2.2 两组黏膜腺体结构特征的比较 在IAC组活检标本中多出现腺体的筛状结构、锐角形腺体以及腺性结构消失呈弥漫性生长；HGIN组出现筛状结构较少，无锐角形腺体及弥漫性生长，两组比较差异有统计学意义（P0.05）（表2）。

表2 两组黏膜腺体结构特征的比较[n（%）]

2.2.3 两组黏膜细胞异型分级特征的比较 两组细胞异型的类型及所占比例比较，差异有统计学意义（P

表3 两组细胞异型分级特征的比较[n（%）]

2.2.4 两组黏膜间质病理改变特征的比较 IAC组中均存在不同程度的间质纤维化、厚壁血管、大淋巴管、神经节或干及脂肪等，HGIN组均无以上病理特征，两组比较差异有统计学意义（P

表4 两组黏膜间质病理特征的比较[n（%）]

3 讨论

明确结直肠黏膜下浸润性腺癌的病理特征，对明确结直肠腺癌病理诊断和治疗策略具有重要意义[4-5]。本研究对220例结直肠黏膜活检进行回顾性研究，结果显示，IAC组和HGIN组黏膜肌存在的比例无明显差异；IAC组活检标本中仅有少数病例可见瘤性腺体浸润并穿过黏膜肌层，多数病例无法直接观察到黏膜肌层以下浸润。在IAC组活检标本中多出现腺体的筛状结构、锐角形腺体以及腺性结构消失呈弥漫性生长；HGIN组出现筛状结构较少，无锐角形腺体及弥漫性生长，两组细胞异型程度亦有差异。多数IAC存在纤维组织增生，而在HGIN组中均无纤维组织增生。以上结果与文献报道基本一致[5-11]。

判断肿瘤是否浸润至黏膜下层是病理诊断医生面临的主要困难。传统的结肠镜检查到的病理特征对诊断小的、早期的结直肠癌是不够的[12-13]。结直肠活检标本出现的一些病理形态学特征，对提示肿瘤性病变已浸润到黏膜下层具有帮助。腺体结构异常在判断结直肠黏膜下浸润癌中的意义有以下几方面：①筛状结构的出现，标志着肿瘤细胞的生长不再完全依靠基底膜，甚至已经破坏基底膜而长入周围腺体，提示在临床病理诊断中应重视筛状结构，如若出现此结构，很可能已成为浸润性腺癌。②腺体出芽是上皮细胞及基膜同时增生的结果，此种改变在腺癌及腺瘤内均可见到，甚至可见于增生肉，因此不具有判断黏膜下浸润癌的意义，但是当腺体反复分支出芽，形成非常复杂结构时仍需警惕浸润癌。③正常结直肠黏膜腺体的基膜为平滑的圆弧形，出现的锐角形腺体是瘤性腺体浸润间质并引起间质纤维组织反应的一个表现。此外，肿瘤腺性结构消失呈弥漫性生长也说明肿瘤细胞失去基底膜的限制而随意生长，这是肿瘤低分化的特征，常常很早发生黏膜下层及以下的浸润[11-14]。

观察间质的特征性改变，亦有利于结直肠腺癌浸润情况的判断。结直肠癌时，上皮突破基底膜，上皮及间质之间的平衡被破坏，肌纤维母细胞产生缺陷的胶原纤维，进而出现纤维化表现。纤维组织增生在肿瘤浸润和转移中均有重要作用，纤维组织增生是肿瘤浸润间质的重要证据。另外，厚壁血管在黏膜下层密集分布，而在正常结直肠黏膜固有层几乎不会出现，故当瘤性腺体同厚壁血管密切接触时，可提示肿瘤已经至少浸润至黏膜下层。同样，在正常结直肠黏膜固有层内也几乎不存在大的淋巴管，大的淋巴管与肿瘤腺体紧密相连是判断肿瘤已侵入黏膜下层的指标[11-14]。在正常结直肠黏膜固有层几乎无脂肪、神经干、神经节存在，如发现这些同瘤性腺体的混合均说明肿瘤侵至黏膜下层。另外，淋巴结转移是结直肠黏膜下IAC的病理诊断预测因子[15]。

综上所述，在结直肠黏膜活检标本中，出现腺体筛状结构、锐角形腺体、腺体结构消失及间质纤维化虽不是肿瘤浸润至黏膜下层的直接证据，但高度提示肿瘤已浸润至黏膜下层。瘤性腺体同厚壁血管、大的淋巴管、神经节、脂肪密切接触均可提示肿瘤已浸润黏膜下层，即为浸润性腺癌。腺体出芽、细胞异型性Ⅲ级不足以证明为浸润癌。明确以上结直肠黏膜下浸润性腺癌的病理特征，有利于从结直肠内镜活检标本上明确区分IAC和HGIN，对选择治疗方式和评估预后具有重要参考价值。

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（收稿日期：2015-06-08 本文编辑：祁海文）