时间：2022-10-16 11:24:17
[摘要] 目的 探讨高心率（90～110次/min）患者在舌下含服硝酸甘油片对飞利浦iCT冠脉CTA血管扩张情况的影响。 方法 选择各科室疑为冠心病（coronary artery disease，CAD）的患者共82例，男48例，女34例，平均年龄（60.12±11.4）岁，随机分成舌下含硝酸甘油片（1组）及不含硝酸甘油片（2组）两组，心跳在90～110次/min之间，分别行飞利浦iCT冠脉造影（computed tomography angiography，CTA），对冠状动脉血管宽度分别进行测量，并对两组冠脉的6个节段进行统计学分析。 结果 按照国际心血管CT协会（SCCT）分段标准指南，两组冠脉6个节段中，右冠状动脉近段（第1段）、后降支近段（第4段）、左冠状动脉主干（第5段）、前降支近段（第6段）、第一对角支（第9段）、回旋支近段（第11段）可分析血管患者例数相同，两组4段的血管宽度差异有统计学意义（P
[关键词] 高心率；硝酸甘油片； 冠脉CTA；iCT
[中图分类号] R816.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）17-0096-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of sublingual nitroglycerin tablets on the Philips iCT coronary CTA vasodilatation in patients with high heart rate（90-110 beats/min）. Methods A total of 82 suspected coronary heart disease（CAD） patients including 48 males and 34 females with an average age of（60.12±11.4）were randomly divided into sublingual nitroglycerin tablets group（Group 1） and nitroglycerin-free group（Group 2） with heartbeat between 90-110 beats/min. The computed tomography angiography（CTA） was performed and the width of the coronary vessels were measured respectively. The six segments of the two groups were analyzed statistically. Results the number of patients was the same in vessels that can be analyzed in right coronary artery proximal segment（fragment 1）， posterior descending proximal segment （fragment 4）， left main coronary artery （fragment 5）， anterior descending branch （fragment 6）， first diagonal branch （fragment 9）， roundabout（fragment 11） among 6 segments of the coronary of two groups， according to the guidelines of the International Association of Cardiovascular CT（SCCT）. There were significant differences in blood vessel width between the four segments， and the difference was statistically significant（P
[Key words] High heart rate； Nitroglycerin tablets； Coronary CTA； iCT
心肌梗死的l生一般由冠状动脉狭窄所引发，而诱发心梗的因素主要有基础疾病以及过度肥胖、不良生活习惯等。冠心病在中国已经成为第二“杀手”，其发病年龄趋于年轻化，经临床统计我国冠心病患者较上世纪80年病年龄提前了10岁。而诊断冠心病的金标准还是依靠数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但是在造影过程中仍有一部分是阴性患者，并且有一定的死亡率和并发症，因此限制了一定推广应用。所以冠脉CTA成为冠心病早期筛查的检查之一，而临床诊断依赖于优质的CT图[1，2]。优质的图像由硝酸甘油、管电压、毫安秒（milliampere second，MAS）、造影剂浓度等因素组成，本文只对硝酸甘油进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015 年1 月～2016 年1月在我科行冠脉CTA的高心率患者共82例，其中男48例，女34例，平均年龄（60.12±11.4）岁，随机将其分成舌下含硝酸甘油片（1组）和不含硝酸甘油片（2组）两组，每组各41例，均为窦性心律，心率90～110次/min。两组患者在性别、体重、年龄、血压方面差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：排除有硝酸甘油片禁忌证、呼吸不配合、房性早搏、室性早搏、心率>110次/min或心率
1.2 方法
采用飞利浦Brilliance iCT，使用心率在85～110次/min的采集序列进行检查。1组患者躺上检查床舌下含服0.5 mg硝酸甘油片（北京益民药业有限公司，国药准字H11021022，规格0.5 mg）。经肘静脉注入非离子型碘对比剂（碘帕醇）60 mL（370 mgI/ mL）[3]，速率为5.0～5.5 mL/s，对比剂注射后再注入40 mL生理盐水，速率5.0～5.5 mL/s。气管分叉下1 cm至左侧膈肌下2 cm 范围对整个心脏进行螺旋扫描，采用欧洲心电门控技术，选择R-R区间的32%、38%、45%、52% 4个时相重建图像，将重建后的数据传送至后处理工作站，选取最好的时相进行横断面影像、最大密度投影、多平面重组和容积成像技术的血管分析。组2患者不含服硝酸硝酸甘油片，余检查步骤同组1。并由2名影像科副主任医师对重组图像进行诊断，事先未知病患的临床表现和其他检查结果，主观评价[4]左右冠状动脉6个节段[右冠状动脉近段（第1段）、后降支近段（第4段）、左冠状动脉主干（第5段）、前降支近段（第6段）、第一对角支（第9段）、回旋支近段（第11段）]。可评估节段纳入标准：多平面重组（multi planar reconstruction，MPR）的6个节段血管，均作为可评估节段。其余节段血管均不作为评估节段。
1.3观察指标
分别在MPR[5]图像中测量左右冠状动脉并分析两组冠脉重组图像的6段血管宽度的不同。同时在三维重组（volume reconstruction，VR）图像中对照两组患者左右冠脉的显示段数。
1.4统计学分析[6]
使用SPSS17.0统计学软件进行数据的分析处理，计量资料用（x±s）形式表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组冠脉近段内径测量结果
两组4个节段（第1、5、6、11段）的内径测量结果差异有统计学意义（P
2.2 两组冠脉CTA节段数显示的对比情况
按照SCCT分段标准指南，舌下含服硝甘油组的显示节段数比不含硝酸甘油组要多，其中6个节段例数相同（82例）；第二对角支（第10段）、回旋支远段（第12段）第一、第二钝缘支（第14、15段）有显著性差异，1组明显多于2组。见表2。
3 讨论
硝酸甘油的主要药理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放一氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张[7]。硝酸甘油扩张动静脉血管床，其作用强呈剂量相关性。静脉扩张使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。
硝酸甘油片舌下含服立即吸收，80%的生物利用度，而口服因肝脏首过效应[8]，仅8%的生物利用度。舌下一般2～3 min，5 min药效最大。主要药理作用是松弛血管平滑肌，达到血管扩张的作用，有效地维持了冠状动脉灌注。心率变快和血压下降是硝酸甘油片的两个副作用，这两个副作用发挥的时间刚好在它药效最大的时间[9]，所以冠状动脉扫描要在副作用发挥前完成。本文有效地利用了硝酸甘油片的药理作用。此外并不是所有患者都符合本次实验，如有严重贫血、使用利尿剂、有严重低血压等硝酸甘油片禁忌证者。
从1990年首次介绍了在常规冠脉造影中应用硝酸甘油后[10]，硝酸甘油开始被应用于常规冠脉造影中，以扩张冠脉内径，增加冠脉的血流量，从而得到清晰的冠脉造影图像。在常规冠脉造影中，硝酸甘油制剂直接推注至冠脉管腔内，因此其扩血管效应往往短时间内即可起效[11]。国内外大量文献证明硝酸甘油对血管具有扩张作用，本研究更进一步证明舌下含服硝酸甘油片在飞利浦iCT中行冠脉CTA具有扩张的表现，且减少了血管痉挛引起的假象狭窄，使得图像更具有真实性[12]。在第1、5、6、11段内径增加分别达10.2%，11.6%，9.9%，11.2%，血管管径增宽较明显，第4、9段增宽较不明显。由此可知硝酸甘油对冠状动脉第1级血管近段扩张比较明显，在第2、3级血管扩张不显著[13]。
在血管显示的节段数方面，舌下含服硝酸甘油片（1组）比不含硝酸甘油（2组）显示得节段数要多，图像的质量得到了提高，病变的检出率也相应的得到了提高。个体解剖差异不可避免，硝酸甘油片的生物利用度可以通过给药时间控制。因此说明硝酸甘油对血管具有扩张作用。所以本次分析的数据在以后的冠脉CTA检查中值得借鉴。
另外，由于硝酸甘油本身会引起人体的不良反应，常见的为头痛、眩晕、反射性心率加快、性低血压等，会影响检查过程的稳定和增加后处理的难度。本研究口服硝酸甘油片组有1例出现了轻度头痛，为检查完成后出现头痛，因此并未出现图像伪影，静坐15 min后头痛缓解；1例检查过程中出现心率异常，1例为早搏，е录觳橥枷裰柿肯陆怠6未口服硝酸甘油片组未出现不良反应。对全部患者了解病史中发现，此种情况多发生在此前未曾服用过硝酸甘油类药物的受检者身上，而已经明确有冠心病且已经服用硝酸甘油类药物的患者则未出现此类副作用[14]。可见，冠脉CTA中使用硝酸甘油有两面性另外，有硝酸甘油服用禁忌证如心动过速、严重低血压、肥厚梗阻性心肌病、青光眼和对硝酸甘油过敏等的患者，冠脉CTA前也不能服用硝酸甘油。
对于心血管系统的检查，从CT技术诞生开始便一直沿用的滚珠轴承机架系统已不能满足临床的需求。为此飞利浦Brilliance iCT通过了增加机架转速解决了CT检查时间分辨力不高的问题。然而更快的转速意味着更快的滚珠轴承磨损及轴承震动精度的下降，转速的提升凸显了滚珠轴承的缺点[15]。故飞利浦公司研发了新一代平台――气垫轴承，气垫轴承第一次真正实现了机架悬浮，运用了该技术的iCT以0.27 s/圈的转速实现了速度与轴承震动、精度同时提高。在Brilliance iCT更是应用了全新的动态四焦点技术，在双焦点技术的基础上，CT原始采集数据更增加1倍，获得了更为高清的图像。Brilliance iCT 冠脉CTA大大减少了扫描时间[16，17]，患者只需屏气3～5 s，由于呼吸和高心率所造成的伪差也相应降低，提高了图像质量，相对于选择性血管造影（DSA），冠脉CTA检查更加快速、低危、无创[18]。而且Brilliance iCT的球管旋转一周的时间为0.27 s，探测器的宽度为8 cm，34 ms时间分辨率能够适应高心率的检查，因此高心率患者已不需要服用β受体阻断剂来控制心率。在冠状动脉管壁钙化分析中，软硬斑块[19]引起的血管狭窄度，植入金属支架的长度都需要更好的CT 图像质量，在后处理分析中也起到重要的作用。在扫描图像中发现，如患者屏气配合、迭代重建技术[20]、心率、管电压及管电流等都会对图像质量产生影响。冠脉CTA 检查的患者一般都有心血管系统的基础疾病，常伴有高心率，因此心率对图像质量的影响也很重要。
本文还需改进之处：第一，根据患者每年接受的辐射剂量[21]（5 mSv）的规定，没有在同一患者重复两次冠脉CTA检查，会使患者接受过多的辐射剂量，对患者造成不必要的损伤，这是数据的最大局限性；第二，由于患者个体间的差异，对节段数分析太少；第三，患者屏气配合的差异；第四，通过主观判断患者的胖瘦程度选择合适管电压和管电流等。
综上，不含硝酸甘油片的冠脉CTA可以满足临床诊断，但是含服硝酸甘油片有助于提高冠状动脉CTA 成像质量，缩小了与选择性血管造影（DSA）标准的差异。在怀疑患者有冠心病的前提下，冠脉CTA是一个不错的检查方法，同时起到一种筛查手段，帮助一部分患者避免不必要的DSA检查。
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（收稿日期：2016-12-26）