咽痛\厌食\咳嗽及乏力

病历摘要

患者,男,47岁。10天前因“咽痛、厌食、咳嗽及乏力”住当地医院,拟诊为“咽喉炎”、“钩虫病贫血”,经治疗无明显好转而自动出院。入本院前2天,病人咽痛、吞咽不适、声音嘶哑、恶心、呕吐及食欲明显减退,于入院前1天感呼吸困难、烦躁不安,有时无意识动作及少尿(当日尿量仅400 ml左右),故连夜送我院。病人在急诊科被疑为“急性咽喉疾患”。经五官科会诊,除口腔黏膜溃疡及咽喉一般炎症外未发现咽喉及食管的其他特殊病变。当时病人二氧化碳结合力(C02CP)2.7 mmol/L。留观察室作“酸中毒”急诊处理。于次晨收入内科病房。病人近1年有间歇水肿,头晕、乏力及纳差,曾作贫血治疗。否认有咳血痰、气促、高血压、血尿及腰痛等病史。

体格检查 体温37.3℃,脉搏86次/分,血压110/70 mm Hg,呼吸26次/分。神志不清。消瘦,贫血,皮肤干燥、弹性差,全身浅表淋巴结不大。眼球下陷,巩膜不黄,颈软,气管居中,甲状腺不大,肝颈静脉回流征(阴性)。双肺底有湿性音。心率86次/分,心律整齐,无杂音。腹平坦,无压痛,肝、脾未扪及,无血管杂音。脊柱四肢正常,未引出病理反射。

实验室检查 血红蛋白50 g/L,白细胞15.2×109/L,中性O.92。血尿素氮(BUN)47 mmol/L,肌酐(Cr)642 mmol/L,二氧化碳结合力(C02CP)10.6 mmo/L。血氯99 mmol/L,钠142 mmol/L,钾4 mmol/L。血清总蛋白62 g/L,白蛋白/球蛋白为36/26。血气分析:动脉血氧分压(Pa02)14.7kPa(110 mm Hg),动脉血二氧化碳分压(PaC02)2.7 kPa(20 mm Hg),血pH 7.38,碱剩余0.69 mmol/L,血浆缓冲碱34.7 mmol/L,实际碳酸氢盐17.5 mmol/L,标准碳酸氢盐19 mmol/L。尿常规:比重1.012,蛋白(±),白细胞(++),糖(-)。门诊X线胸透及心电图均无异常。

入院诊断 ①尿毒症,代谢性酸中毒,肾性贫血,原发病为慢性肾小球肾炎可能性大;②肺部感染。

第一次查房(入院当天下午)

主治医师 本例入院诊断对吗?还需要做哪些检查?

实习医师A 本例特点:①有间歇水肿、头晕和乏力1年多,作一般贫血治疗无效;②入院前10天咽痛、咳嗽、厌食、恶心、呕吐及声音嘶哑,深长样呼吸困难2天,意识改变1天,CO2CP 2.7 mmol;③肾功能损害,少尿,血尿素氮和肌酐增高。因此,本例主要考虑为慢性肾衰竭、尿毒症。其原发病可能有:①慢性肾孟肾炎或肾结核:该病有反复发作的尿路感染及全身中毒症状,尿红细胞和白细胞排出率增高,本例可能性不大,作尿培养与菌落计数等检查,进一步排除;②慢性间质性肾炎:该病常由慢性肾盂肾炎引起,亦可继发于急性间质性肾炎、尿路梗阻、高尿酸血症等,由不同的病因产生不同的临床症状,如尿路梗阻有肾绞痛、血尿史,高尿酸血症有痛风发作史等,本病常在肾穿刺活检中确诊;③隐匿性肾炎或慢性肾炎:前者病程隐匿,预后一般较好,不易发生肾功能损害,与本例不符合;后者是引起慢性肾衰竭最常见的原因,临床表现为长期蛋白尿、水肿、贫血、高血压和肾病综合征等,但有一些慢性肾炎病人起病不明显,症状不典型,病程潜匿进展,直到发生肾衰竭才得到诊断,病程晚期由于肾小球毁损,尿沉渣的改变可不太显著。所以本例为慢性肾炎所致慢性肾衰竭的可能性大。应进一步作肾功能方面的检查,必要时作肾活检。

主治医师 请实习医师B谈谈你的看法。

实习医师B 本例可能由两种病来解释:头晕、乏力与间歇水肿可能为钩虫病贫血所致;咽痛、咳嗽、肺部音、血象增高、呼吸困难、意识障碍及少尿,可能系呼吸道及肺部严重感染而继发急性肾衰竭。

主治医师 临床上常主张用一种疾病解释病人的全部症状。本例为农村病人,近1年贫血、乏力,在当地医院被疑钩虫病贫血,但治疗无显效。病人本次入院后因时间短,尚未行粪检查,虽暂时不能完全排除钩虫病贫血,但现在面临的重要问题是肾衰竭。你们两位意见不同的关键是本例为急性还是慢性肾衰竭。临床上常见危重病抢救的急性肾衰竭,一般而言是指急性肾小管坏死而言。1982年全国危重急救医学学术会议制定其诊断标准中,第一条为:常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后。而本例在病程中并无周围循环衰竭的征象,用急性肾衰竭不好解释本病的全部症状。慢性肾衰竭是指由于各种慢性肾脏病所致肾脏慢性损害,肾功能逐渐衰退而发生的一系列临床综合征。其症状常涉及各系统,容易漏诊、误诊。分析本例近1年的症状,可能系轻度肾功能不全恶化,导致尿毒症。病人咽痛、吞咽不适,声音嘶哑,恶心、呕吐、深长样呼吸困难等均为慢性尿毒症、酸中毒的其他系统之特殊表现。刚才实习医生A的排除法诊断思路是可以的,但了解病史和物理检查很不全面。当前各种新的医学诊疗仪器和技术不断发展,作为一个临床医师切不可忽视诊断学的基本功,尤其在诊治急症昏迷病人时更为重要。查房前详细询问病史:2年前病人曾有过腹绞痛、腰胀及排尿石史;近1年尤其下半年经常夜尿,不敢多饮水,食欲下降,体力减退;最近1个月,性情孤僻,少言寡语。仔细体查,于病人右腹深处可触及一鹅蛋大小包块下缘。这些病史与体征对本例的诊断进步提供了重要线索与依据。

实习医师A经老师启发,本例考虑为泌尿系结石所致的肾衰竭。

实习医师B 请老师讲讲有关泌尿系结石所致肾衰竭的一些问题。

主治医师 近几年有关泌尿系结石梗阻引起肾衰竭,尤其是慢性肾功能不全或尿毒症所致的误诊报道不少。一般把结石梗阻所致肾衰竭分为两类,即急性梗阻性无尿少尿肾衰竭型(急阻肾衰)和慢性阻塞性肾衰竭型(慢阻肾衰)。急阻肾衰常见于单侧泌尿器实习期畸形、萎缩或严重梗阻(肾脏无功能或功能不全)合并对侧泌尿器官结石突然堵塞,或双侧泌尿器官结石同时发生堵塞。慢阻肾衰是由于位于肾盂、输尿管、膀胱的结石造成尿路不完全性阻塞,泌尿管道系统内的压力连续异常升高,使肾小球滤过率下降,肾小管和肾小球萎缩、破坏和纤维化,最终导致肾衰竭。慢性肾衰竭在临床上最易被漏诊误诊。文献报道某些长期诊断为“肾炎”、“氮质血症”的病人,最后经腹部X线摄片等检查或死后解剖,才发现双侧输尿管结石、双肾高度积水,肾功能不全表现系双侧结石、尿路不全梗阻所致,并非慢性肾炎等内科疾患引起。

实习医师A 梗阻性肾病与慢性肾炎所致的肾衰竭在临床上如何鉴别?

主任医师 临床上区别这两种原因所致的肾衰竭,许多病例只要通过详细的病史、认真的查体、实验室检查、常规的腹部平片及B型超声波检查,就能基本上诊断清楚。一般来讲,慢性肾炎所致慢性肾衰竭在临床上十分常见,占肾脏病总数的50%～60%。虽然有些病人肾炎病史隐晦,但反复的蛋白尿是肾炎的主要特点,此外可有水肿、贫血、高血压和肾病综合征。多数病人病程长,病情呈进行性加重,肾小球功能损害较早较明显,治疗困难,预后差。检查以肾呈对称性缩小,体格检查常不能触及,肾盂、肾盏形态正常,一些发展迅速恶化者可在起病后短期内进入尿毒症阶段。

梗阻性肾病引起的肾衰竭,一般均有绞痛、血尿等特点,肾小管功能损害较早较明显,双肾可不对称、外形不规则,在肾盂高度积水时,查体常能触及肿大的肾脏,肾盂、肾盏形态均有变异。其中急阻肾衰与慢阻肾衰尚有不同:急阻肾衰发病前总肾功能尚好,临床正常骤然少尿、无尿及随之而来的水、电解质代谢紊乱与氮质血症等一系列急性肾衰竭的表现,但当梗阻及时解除,肾功能常可迅速恢复,这种通常所指的肾后性肾衰竭较易引起医师的注意;慢阻肾衰因尿路不完全性梗阻,临床上可无典型的肾绞痛与血尿症状,病人和家属往往容易忽视,早期亦无任何肾功能异常的表现。由于长期不完全性梗阻,肾浓缩功能差,尿比重低而固定,尿量可正常或增多,尿常规多无特殊改变。病人入院时多属晚期,呈衰竭状态。这种慢阻肾衰的误诊率在结石多发区可高达8%,占误诊死亡率的10.6%。故对可疑为结石梗阻引起肾衰竭的病人应尽量做到早期诊断。目前,本例在治疗同时应进一步做哪些检查?

实习医师B诊断梗阻性肾病,除老师所讲的注重病史、查体及常规腹平片外,本例目前应考虑如下辅助检查:①常规导尿,排除膀胱颈以下梗阻;②腹部平片,必要时尿路造影、膀胱镜输尿管插管逆行造影或行肾穿刺造影;③肾脏超声波检查(包括B超)或CT检查;④核素肾图。

主治医师 同意。

实习医师A 病人少尿1天,上午入院至现在(15:00)仍无尿。

主任医师 在积极消炎、慎重纠正脱水、补碱及对症处理的基础上,立即做甘露醇试验。

第二次查房(入院第5天)

实习医师A 上次查房后,加强抗生素(静滴青霉素600万U/日),并于当天17:00左右,用甘露醇150 ml(20%)快速静脉注射,病人1小时后解尿100 ml。随后再用呋塞米(速尿)40 mg静脉注射,当日夜里尿量达2 000 ml。次日尿量恢复正常。第3天病人神志逐渐正常。粪常规检查未发现寄生虫卵。尿常规:比重1.008,红细胞、白细胞少许。尿纤维蛋白降解产物(-)。艾迪计数:白细胞4×107/12小时,红细胞9×106/12小时。酚红排泄试验:2小时排泄13%。肌酐清除率为9 ml/分。CO2 CP 17.6 mmol/L,血尿素氮33 mmol/L,血肌酐465 mmol/L。B超提示“右肾积水”。肾图检查示“两肾功能严重受损”。腹部X线平片:两肾轮廓不清,第4腰椎右侧有蚕豆大小的结石致密影,为右输尿管结石。

主治医师 应进一步做尿路造影和膀胱镜逆行造影,了解两肾的大小和形态,排除肾脏先天性畸形或结石。注意左侧输尿管有无X线透光结石。

实习医师A 病人肾功能不好,能否行静脉尿路造影?

主治医师 现认为氮质血症期尿路造影已非绝对禁忌,但要注意以下几点:①一般要待病人病情稍稳定,检查能合作;②病人肾功能差,造影摄片可能不显影或显影不良;③用大剂量造影时,病人尿量应已恢复正常,否则造影药不易排出,对肾脏产生不同程度的影响;④做膀胱镜输尿管逆行造影或肾穿刺造影,如镇痛药用量过多,可使膀胱收缩乏力,发生尿潴留,尿路压力升高可引起尿毒症恶化。

实习医师B 本例入院前少尿1天,入院后6～7小时内无尿,使用利尿药后为什么尿量即恢复正常?

主任医师 本例系结石梗阻性肾病及慢性肾衰竭的病人,发生突然少尿的原因较多。有文献曾总结慢性肾衰竭病人的可逆因素,认为水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,尤其使水、钠缺失,以及呼吸道感染和隐匿的尿路感染最为多见。本例可能为上述诱因影响下发生的少尿。尤其尿路感染更加剧尿路梗阻而致少尿甚至无尿。当这些因素一旦得到控制后,病人即可恢复尿量。但要注意,一侧输尿管结石堵塞,有时可反射性引起对侧输尿管痉挛而发生暂时尿闭的现象。

最后诊断

双侧输尿管结石,慢性阻塞型肾衰竭。

后记

病人行大剂量造影剂静脉尿路造影,双肾仍不显影。于腰4~5椎左侧旁亦发现与右侧一样大小致密影。于入院第25天,双侧肾盂刺造影示:双肾高度积水征,尤以右侧为著,双侧输尿管结石,结石以下输尿管扩张,以下未显影。病人在内科消炎、对症及支持疗法,病情转稳定。于入院第45天,转外科行双侧输尿管切开取石术。术后恢复较好,出院时血红蛋白65 g/L(病人经济条件有限,仅输血300 ml),白细胞9×109/L,中性0.76,BUN 17 mmol/L,Cr 504 mmol/L,CO2CP 20.9 mmol/L。

专家评析

对于怀疑梗阻性肾病病人,常用的辅助检查包括如下几项。

X线 腹部平片(KUB)可见单侧或双侧肾脏肿大,有时可提供梗阻的原因,如尿路结石、肾钙质沉着症、肿瘤骨转移等。静脉肾盂造影(IVP)可提供诊断线索,常能对梗阻部位作出诊断,偶尔能对梗阻性质提供可靠的依据。但在肾功能不全者常规剂量不能显影,而大剂量肾盂造影又有一定危险性,故常以B超检查代之。

B超检查 是排除尿路梗阻的最佳方法。在超声波照片上可见能透过超声波的扩张了的肾盂、输尿管和膀胱。本法为无损害性检查方法。诊断的敏感性98%,特异性74%,其准确性不比IVP差。少数情况下可有假阴性结果,这是由于病人梗阻最近发生,其集合系统无扩张。

逆行肾盂造影 虽然超声波检查是敏感的,如果肾已因固缩而细小,或做超声波的检查人员缺乏经验,可能会有假阴性结果。因而,逆行肾盂造影仍为排除梗阻的可靠方法。

核素肾图和核素扫描以及膀胱镜检查,对诊断均有一定帮助。

常见的可提示梗阻性肾病临床症状 ①氮质血症伴少尿、无尿;②多尿、夜尿、尿潴留;③尿流变慢、变细;④前列腺增生;⑤肾脏变大;⑥腰痛;⑦排尿后,膀胱仍充盈。检查发现集合系统扩张,是诊断尿路梗阻的关键。

治疗的主要目标 ①减轻或解除梗阻的症状;②防止和治疗感染;③恢复和保存肾功能。对于尿路梗阻的病人,及早解除梗阻是非常重要的,尤其是急性完全梗阻。

发生急性衰竭时常需要紧急手术救治,但选择手术治疗应考虑下述因素:①外科治疗的并发症和病死率;②手术后易发尿路感染;③有些病例在解除梗阻后,肾功能并不能好转。故每个病人要做解除梗阻手术时,要衡量这些有利和不利因素,尽快作出抉择。