酒精性肝病的综合治疗策略

戒酒是治疗酒精性肝病(ALD)的主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征(酒精依赖者,神经精神症状的出现与戒酒有关,多呈急性发作过程,常有四肢抖动及出汗等症状,严重者有戒酒性抽烟或癫痫样痉挛发作)的发生,疾病早期戒酒30%的患者可以完全恢复健康。

药物干预

戒酒硫是乙醛脱氢酶抑制剂,阻止乙醛转化为乙酸,促使患者建立对饮酒的厌恶反射,从而提高戒酒的成功率。同时戒酒硫也是多巴胺β羟化酶,通过影响多巴胺和去甲肾上腺素系统发挥其治疗作用。由于该药可造成乙醛在体内聚积,具有一定毒性作用,有报道在戒酒过程中发现肝毒性和肝功能衰竭。因此,必须在医生的监护指导下使用。纳曲酮、托吡酯能有效降低嗜酒者对酒精的依赖,减轻对饮酒的渴望,减少酒精摄入量。巴氯芬是惟一报道应用于酒精性肝硬化患者戒酒的药物。阿坎酸是水溶性牛磺酸衍生物,通过抑制神经递质谷氨酸缓解戒断综合征,提高戒酒率,不良反应仅为轻微腹泻。上述药物均能不同程度地提高戒酒率,但是缺乏大规模的随机双盲临床研究,存在不同程度的不良反应作用,必须在医生的指导下使用。

营养支持

ALD患者需良好的营养支持,在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、C、K及叶酸。因摄入不足、消化吸收不良、食欲下降、肝脏营养物质储备不足导致ALD患者存在不同程度营养不良。营养状况与ALD并发症、感染发生以及生存率有关,应维持正氮平衡,补充能量及维生素、微量元素。

酒精性肝炎的治疗

糖皮质激素是重症酒精性肝炎治疗最有效的药物。多个随机对照试验及Meta分析表明,糖皮质激素可提高重症酒精性肝炎患者的生存率(治疗组85%,安慰剂组65%)。治疗第7天胆红素水平低于治疗第1天胆红素水平是评估激素疗效的重要指标。但是治疗结果仍然存在争议,合并有消化道出血、急性感染和肝肾综合征的患者不适合使用。

肿瘤坏死因子在ALD的发病机制中具有重要地位。己酮可可碱是一种非特异性的磷酸二酯酶抑制剂,抑制肿瘤坏死因子的基因转录及合成,减少其下游效应炎症因子的表达而发挥治疗作用。己酮可可碱通过降低肝肾综合征的发生,改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率。

英夫利昔单抗是以肿瘤坏死因子为靶点的人鼠嵌合型抗体,少数预试验显示对重症酒精性肝炎可改善Maddrey判别函数值和生物化学指标。但英夫利昔单抗治疗重症酒精性肝炎的结果报道不一致,学术上也存在争议。

其他治疗及并发症处理

美他多辛是维生素R6和吡咯烷酮羧酸化合物,一种乙醛脱氢酶的激活剂。可加速酒精从血清中清除,有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

S-腺苷蛋氨酸具有抗氧化、降低肿瘤坏死因子等炎症因子、维持线粒体功能,转化形成谷胱甘肽的作用,可降低ALD的病死率,减少对肝移植的需求。

多烯磷脂酰胆碱虽不能改善ALD患者组织学,但是它可以提高ALD患者治疗的有效率,改善患者的临床症状和体征,有降低患者早期病死率和防止患者组织学恶化的趋势。

甘草酸制剂、水飞蓟素类、还原型谷胱甘肽等药物均有不同程度的抗氧化、抗炎、抗纤维化等作用,临床应用可改善肝脏生物化学指标。但应合理选用,不宜同时应用多种抗炎保肝药物。

中医药在治疗ALD方面多停留在临床观察总结阶段,缺乏对照及大样本的前瞻性研究,缺乏统一的疗效判定标准,应结合现代医学对ALD病因、发病机制的认识,筛选临床重复性好、疗效高的方药,用于辅助治疗。

并发症处理 ALD的并发症如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等,应按照相应的指南进行处理。

对于终末期ALD,如具备适应证,可考虑肝移植,移植前必须戒酒3个月。