本期话题:胆结石

今年我们单位健康体检，发现一些人患胆结石，对胆结石这种病，大家都不太了解，请问，何谓胆结石？胆结石是怎样发生的？

河北辛集周一帆：

胆结石又称胆石病（症），是胆道系统（包括胆囊、肝外胆管和肝内胆管）结石的统称。根据结石存在的部位，又可细分为：胆囊结石、肝外胆管结石（此种结石多数是由胆囊结石排出和移行而来，少数是在胆管内原发的）和肝内胆管结石。因结石存在的部位不同，治疗上也有某些差异。

成分不同的胆结石其发生原因也不同。胆固醇性结石是胆汁中胆固醇浓度增高，并不断在胆道系统（特别是胆囊）析出和堆积的结果。近年来，我国由于生活水平的提高和饮食结构的改变，此种结石的发病率明显增高。流行病学调查，有些地区（主要是城市）的人群发病率可高达7%。胆红素钙性结石是当胆道系统感染时，一些细菌（特别是大肠杆菌）可使结合胆红素水解成非结合胆红素。后者又与胆汁中的钙结合，成为不溶解的胆红素钙在胆汁中存在。当胆道系统中有寄生虫残体、细菌菌落、手术线头等异物时，胆红素钙就会以这些物质为核心，集结沉淀形成胆红素钙性结石。此种结石过去主要发生在农村，近年来随着农村卫生条件的改善，肠寄生虫病大为减少，其发生率也明显降低。

我父亲因心脏病住院时，医生行常规B超检查，说他患了“泥沙样”胆结石，请问，何谓泥沙样胆结石？

北京石景山李银兴：

结石的形状与结石的成分有一定关系，比如，胆固醇结石的体积多较大，颜色常为棕褐色，质地坚硬，呈圆形、椭圆形或多面体形，可单发、多发。胆红素钙结石为棕黑色，常多发，大的质脆易碎，中等的状似米粒或泥沙，故也称泥沙样结石。泥沙样结石多发生在总胆管内，常用内科治疗，原因是体积小易排出，用中药排石汤、利胆排石片、针灸和耳针等治疗，可取得较好效果。

我今年55岁，患胆囊结石5年。这期间，有时感右上腹不适，偶有胆绞痛发作，更多的时间无任何症状。我曾吃过消炎利胆片、猪蹄（偏方）和进行过针灸治疗，但效果不明显，B超复查结石仍然存在，请问，胆囊结石到底怎样治疗好？

――王兴来

我母亲50岁，患胆结石多年，医生动员她手术，她害怕手术，不敢做。听说胆结石可进行碎石治疗，请问，碎石治疗的效果如何？

――朱光然

我刚发现患胆结石，本想手术治疗，可是听人说，手术摘除胆囊后可诱发结肠癌，另外，还会发生消化不良和腹泻等，请问，是这样吗？是内科治疗好还是外科治疗好？

――魏东升

河北省张家口王兴来、山东泰安朱光然、辽宁沈阳魏东升：

你们提的问题很有代表性，许多胆结石患者也向我咨询过类似问题。患了胆结石到底怎样治疗好，医学界有三种意见：

过去有人认为胆囊摘除后改变了胆汁的排泄途径，胆汁通过总胆管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存。进食后再由胆囊排入肠道），由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有致癌或协同致癌作用）；同理，胆汁排泄异常也会影响消化功能。上述情况，有的地区（主要是欧美国家）有过病例报告，但在我国并无大宗病例统计资料证实。

有文献报告，对14733例胆囊摘除患者随访11至14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加。我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当保存一个病灶，实际上胆囊摘除前，相当多情况是胆汁已直接经总胆管流入十二指肠，因此，在胆囊摘除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊摘除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，摘除胆囊后不会影响消化功能。由上所述可知，摘除胆囊后可诱发结肠癌和消化功能障碍，并未得到学者们的确认。

另外，值得强调指出的是，胆结石如长期内科保守治疗，可发生许多严重并发症，这已是不争的事实，例如一组资料统计，对胆囊结石100例作肝穿刺病理检查，结果发现：肝炎82例，肝硬化4例，梗阻性黄疸5例，肝癌1例，肝结核2例，脂肪肝3例，正常肝仅3例。我院曾对确诊胆囊结石进行手术的30例患者，对其肝组织做了光镜和电镜检查，结果100%有程度不同的病理改变，有的已形成早期肝硬化。临床实践证实，胆囊结石常并发急性胆囊炎，严重者能发生胆囊积脓、坏死和穿孔，危及生命。从胆囊脱出的继发胆管结石或生长在胆管的原发胆管结石，如阻塞胆管还可发生急性梗阻性化脓性胆管炎，此并发症的死亡率高达50%。82%～95%的胆囊癌患者，同时有胆囊结石存在；而患胆囊结石时，胆囊癌的发病率为1.3%～7%。此外，壶腹部结石的阻塞还易并发急性胰腺炎，结石长期刺激还可使胆囊良肉癌变等。

总之，胆结石如长期内科保守治疗可以说是后患无穷。因此，多数学者主张对胆结石患者（特别是结石直径大于3厘米或胆囊多发结石者）施行手术，即使胆绞痛发作不频繁，甚至暂时未发作过，只要身体条件允许，就应及早择期（选择身体情况最好的时期）手术。因为目前采用的内科治疗方法，如中药排石、消炎利胆和一些偏方等，疗效一般都不太令人满意；体外碎石疗法并不十分安全，疗效也不太理想；口服溶石药物在短时间内，很难将大的胆固醇结石消融。

根据上述情况，权衡利弊，对胆结石的治疗还是及早择期手术好。

我父亲患胆囊结石2年，胆绞痛经常在夜间发作，请问，这是什么原因？发作时如何处理？

江苏无锡朱建江：

胆囊和胆管由迷走和交感两种神经支配，白天交感神经兴奋占优势，胆囊、胆管的平滑肌多处于松弛状态，故一般不会发生胆绞痛。夜间迷走神经兴奋，可使胆囊、胆管收缩，从而易发生胆绞痛。另外，夜间睡眠中常翻身、转位，易使结石阻塞胆囊颈管引起痉挛，于是发生胆绞痛。胆绞痛发作时可移动，结石由胆囊颈管内脱出疼痛可立止。还可舌下含化硝酸甘油，口服或肌注阿托品、654-Ⅱ片和肌注解痉灵等。如上述处理无效要到医院急诊。

我是一个胆结石患者，我想用溶石疗法治疗，请问，常用的溶石药物有哪些？溶石治疗的效果如何？

湖南长沙方文彬：

常用的溶石药物有鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸，这些药物主要对胆固醇结石有一定疗效，而对胆红素结石无效。故用前需搞清楚结石的性质，否则属于滥用。溶石治疗的效果较慢，通常要服药两年以上，即使这样，大的结石也很难完全消融。一般主张：肝外胆系结石（胆囊和胆管结石）手术治疗好；肝内胆管结石，可考虑溶石治疗。因为前者手术简单易行（特别是目前广泛采用的不开腹腹腔镜胆囊摘除术，尤为方便），效果好。后者涉及肝组织，手术难度大，通常先不做手术，加之此种结石较小，溶石易成功。以上意见供您参考。

专家简介：张禹，主任医师，教授。毕业于白求恩医科大学，曾任总医院高干科主任。从事肝胆和消化内科40余年，被聘为“国际肝病研究协作交流中心”学术委员和四家学术刊物的常务编委、特约编审或顾问，主编、合编大型专业书籍17部，在国内外29种刊物上发表学术论文322篇，并在多种报刊上发表了大量科普文章。