骨折并发脑型脂肪栓塞综合征的护理

【摘要】目的：探讨脑型脂肪栓塞综合征（FES）的护理。方法：对18例患者进行密切观察，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，做好伤肢的固定。结果：18例患者经治疗全部治愈。结论：密切观察病情，能及早发现FES的发生，以利早诊断、早治疗，减少并发症。

【关键词】骨折；脂肪栓塞综合征；护理

文章编号：1009-5519（2008）24-3693-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

脑型脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是指长管状骨骨折或多发性损伤后脂肪细胞破坏，游离脂肪挤至静脉内形成栓子，以脑循环障碍、脑缺血、意识障碍、神经功能缺失为主要临床表现的综合征[1]，是创伤性骨折后最严重的并发症之一。我科自2002年1月~2007年12月共收治骨折后继发脑血管脂肪栓塞患者18例，经积极的治疗和护理，效果满意。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组病例中，男11例，女7例。年龄23～72岁，平均(37．6±6．1)岁。致伤原因：车祸伤12例，坠落伤6例。骨折部位：双侧股骨干骨折5例，单侧股骨干骨折4例，胫腓骨骨折2例，脊柱并骨盆骨折1例。入院后4例股骨干骨折行切开复位髓内针固定术，1例胫腓骨骨折行外固定架固定术，1例行骨牵引治疗。

1．2 临床表现：患者均无颅脑外伤、昏迷史及休克。于伤后10 h～3 d内出现嗜睡、浅昏迷、四肢肌力增高。全组病例血压均正常，体温38．1～39．8 ℃，心率120～170次／分，心电图示：ST-T缺血改变，呼吸增快，25～40次／分，8例眼底、前胸、腋窝、双渐渐出现点状出血点，7例尿中查到脂肪滴，拍摄胸部X线片，2例发现典型的暴风雪影像。颅脑CT检查，均未见明显异常。血红蛋白降至60~90 g/L，动脉血氧分压均低于60 mmHg。

1．3 治疗

1．3．1 有效固定：保持患肢正确，减少不必要的搬动，防止局部脂肪滴进入血流加重病情。

1．3．2 纠正低氧血症：改善呼吸功能保持呼吸道通畅。出现低氧血症，即应以鼻导管或面罩供氧，维持PaO2 70～80 mmHg以上。若供氧后PaO2持续

1．3．3 大剂量激素冲击治疗，适当脱水，冰袋、冰帽物理降温，应用健脑药物保护脑组织。

1．3．4 维持有效的循环血量：休克的早期宜快速扩容，以防造成和加重脑水肿使病情加重。低血压和休克可使末梢血流减慢，血流内的脂肪微粒容易聚集成脂肪滴。碳酸氢钠能纠正代谢性酸中毒，促进脂肪颗粒的乳化作用。白蛋白可与游离脂肪酸结合而降低其毒性。小剂量肝素既可降低血液黏滞性，防止应激反应物质释放，改善局部微循环灌注，还可使血浆脂肪乳化，达到清除血内脂肪的作用。

1．3．5 支持疗法：少量多次输新鲜全血和人体白蛋白。

1．3．6 预防并发症：应用保护胃黏膜药物防治应激性溃疡，预防肺部感染，保护心功能。

1．4 结果：18例患者经治疗全部治愈，平均住院时间(1 4．8± 3．7)d。

2 护理

2．1 询问病史：对于四肢骨折伴有或突发嗜睡、昏迷的患者应详细询问患者家属受伤时的情况，了解有无原发性昏迷史。并注意观察有无头颅外伤的表现，如头皮血肿、头皮裂伤。协助患者进行CT检查，以排除颅脑外伤。

2．2 病情观察：注意眼睑、腋、胸前等部位有无散在的出血点。FES的皮下出血点有较特异的体征，多发生在伤后24～ 40 h，持续6 h左右，依次为双肩前，颈部，前胸，腋下，肢体内侧等。本组8例前胸、腋窝、睑结膜出现出血点。应用多参数心电监护仪应密切观察患者生命体征等变化，并做好记录。呼吸功能的改变是FES最早的临床表现，多发生在4～ 72 h，患者常突然出现呼吸急促、缺氧、紫绀、呼吸频率常大于25次/分等。对于年龄较大患者如果麻醉过后仍然嗜睡、反应迟钝、表情淡漠更应提高警惕。定时测血气分析。观察体温变化，1次/4小时。应密切观察患者意识状态、瞳孔改变。对于四肢骨折伤后或术后早期(一般0．5～3 d)突发的嗜睡或昏迷，高度怀疑脑型脂肪栓塞，根据观察到的症状及体征，建议医生做相应的检查，早期确诊。

2．3 患肢抬高并制动：注意骨折肢体安全有效的制动，正确固定，牵引患肢。在搬运、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔。以减少骨折端活动及组织再损伤，防止脂肪滴不断和再次入血的机会。经常观察患肢血运情况，抬高肿胀肢体。

2．4 呼吸道护理：尽早采取有效措施改善呼吸功能，纠正低氧血症。给予高浓度吸氧(浓度保持在4O%～45% )，经气管插管呼吸症状仍无改善的应及早行气管切开术。对于痰液黏稠的患者吸痰前给予叩背或行超声雾化吸入。吸痰前后密切观察患者呼吸频率的改变，同时观察吸出物的颜色、性状及量。

2．5 合理饮食：患者意识尚清楚时，给予低脂饮食，少食多餐，多食新鲜蔬菜、水果，对于意识障碍的患者宜鼻饲流质，通过胃管给予高热量、高蛋白等富含营养素的食物。每次鼻饲不超过200 ml，间隔时间不少于2 h。

2．6 加强基础护理：协助患者日常生活护理，保持口腔、皮肤、会的清洁，防止并发症。昏迷，躁动患者加设护栏，必要时使用保护具，防坠床。本组患者未因护理不当发生任何并发症及意外。

2．7 心理护理：FES患者当意识尚清楚时因脑栓塞可产生濒死感和恐惧心理，当意识由昏迷转为清醒时又有不同程度的焦虑。因此，护理人员应加强与患者的心理沟通，评估患者当前的情绪状态，给予有针对性的护理。护理人员应争取患者和家属的信任，从而使患者更好的配合治疗和护理，以便早日康复。

3 讨论

FES的临床诊断标准有：(1)主要标准为皮下出血点，呼吸系统症状、及肺部X线病变，无颅脑外伤的神经症状；(2)次要标准有动脉血氧分压低于60 mmHg，血红蛋白下降(120次／分，血小板下降，尿中查到脂肪滴。符合上述两项主要标准，或一项主要标准加4项次要或参考标准，诊断即可确立。脑型脂肪栓塞分为爆发型、完全型、不完全型3种类型，不完全型又分为纯脑型和混合型[2]。爆发型发病急骤，诊断较困难，病死率高，本组中4例入院诊断为爆发型(受伤初期清醒，很快进入昏迷，四肢抽搐，脉搏131～160次／分)。完全型症状群较典型，诊断较容易。不完全型中的肺型和混合型．由于肺部症状如呼吸困难，咳血痰，肺部湿哕音，肺部拍片有斑片状阴影，低氧血症等，诊断较容易，而脑型脂肪栓塞表现为昏迷嗜睡，易误诊，延误治疗。

护理人员作为临床一线观察者应密切观察病情变化，对于四肢骨折患者伤后或早期突发的非颅脑损伤引起的嗜睡昏迷，应高度怀疑脑型脂肪栓塞，同时观察患者有无头皮血肿，头皮裂伤，中间清醒期、血压改变、长期禁食、补液不当等病史，排除颅内血肿或脑挫裂、创伤失血性休克、电解质紊乱、酸碱失衡所致的昏迷等疾病可能性，为医生早期确诊提供依据。

对危重期患者，要及时、准确、有效地执行医嘱，严密观察病情变化，生命体征的变化及用药后的反应，严格做好护理记录，严密观察呼吸情况及血氧饱和度的变化，及时调整用氧浓度和方法。呼吸支持、纠正低氧血症是治疗FES最基本的措施[3]。通过脉搏血氧计或血气分析对血氧分压进行早期、连续性监测。出现低氧血症，以鼻导管或面罩供氧，使Pa02维持在70～80 mmHg以上。若供氧后PaO2持续

参考文献：

[1] 冯 光，陈善成，明立功．骨折并发脑脂肪栓塞的临床诊治研究[J]．骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：385.

[2] 王 韬，孙 辉，梅 炯.骨折并发脑型脂肪栓塞综合征诊治进展[J].国际骨科学杂志，2007，28(6):374.

[3] 王振生.创伤并脑型脂肪栓塞9例临床分析[J].郑州大学学报(医学版)，2003，38(3):450.

收稿日期：2008-07-10