320例大肠癌分析与手术治疗

[摘要] 目的:研究大肠癌的早期诊断和手术方式选择,提高对疾病的治愈率,降低病死率。方法:分析总结320例大肠癌临床资料,28例因并发急性肠梗阻手术,16例因发生腹腔广泛转移仅做结肠造瘘术,其余择期进行根治性切除术,强调术中彻底清除区域淋巴结和保留好大肠系膜血运、肠管长度充分的重要性。结果:术后并发心肺功能不全、切口裂开、下肢深静脉血栓形成等33例,占10%,除4例死于多脏器功能衰竭,其余被治愈,经术后随访,5年成活率达32%,10年成活率达11%。结论:手术是治疗大肠癌的首选方法,术式选择要因人因肿瘤生长的情况而异,吻合器的成功应用大大减少了结肠造口的痛苦。

[关键词] 大肠癌;早期诊断;术式选择

[中图分类号] R735.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(a)-255-02

大肠癌(结、直肠癌)是消化道较常见的恶性肿瘤,其发病率仅次于胃癌,占恶性肿瘤死亡的第5位。笔者将双山医院普外科1994年2月～2008年8月收治的320例大肠癌(均经病理证实)进行回顾性总结分析,结合文献学习将手术治疗体会报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来源于普外科,男184例,女136例。发病年龄26～86岁,尤以50岁以上多发,发病距就诊时间最短25 d,最长3年。

1.2 肿瘤生长部位

1.2.1 结肠癌238例,其中盲肠35例,升结肠28例,结肠肝曲42例,横结肠29例,结肠脾曲39例,降结肠16例,乙状结肠48例,结肠脾曲和降结肠同时并存1例。

1.2.2 直肠癌102例(包括乙直交界部和肛管)。

1.3 临床表现(表1)

表1 症状和体征分类

1.4 实验室检查

1.4.1 血常规检查红细胞与血红蛋白降低,表现贫血者192例;癌胚抗原(CEA)阳性284例。

1.4.2 电子纤维结肠镜检本组有302例进行该项检查,除5例误诊为结肠息肉,3例误诊为结肠炎外,其余294例均符合诊断,故与手术符合率达91.9%。

1.4.3 腹部CT共有163例进行该项检查,CT发现有腹腔包块86例,腹盆腔淋巴结肿大12例,肝内有占位性病变6例。

1.4.4 X线钡剂灌肠对182例进行该项检查,其中,4例误诊为肠套叠,18例误诊为回盲部结核或炎症,与手术符合率达87.9%。

1.5方法

本组有28例因并发急性肠梗阻手术,进行姑息性病变切除,16例因发生肿瘤远处转移已无法做根治手术,仅行左侧腹壁结肠造口术,其余手术方式包括2个方面。

1.5.1 结肠癌:右半结肠根治术90例,横结肠切除术29例,左半结肠根治术84例。

1.5.2 直肠癌:采用腹会阴联合直肠癌根治术52例,经腹腔直肠癌切除吻合术23例,拉下式直肠癌切除术6例,术后对部分病例还进行化疗。

2结果

术后并发心肺功能不全21例,切口裂开9例,死于多脏器功能衰竭4例,下肢深静脉血栓形成等3例。有并发症者占10.6%,死亡率为1.25%。经对部分病例术后随诊总结,5年成活率为32%,10年成活率达11%。

3 讨论

3.1 关于对大肠癌的早期诊断和手术方式选择

近年来大肠癌的发病率逐渐增高而且日趋年轻化,已经引起医学界的广泛重视。笔者体会:随着医学科研的深入发展,对大肠癌的早期诊断措施也不断地提高,其中以电子纤维结肠镜检查较为先进,该项检查无论直视或取病变活检对大肠癌的诊断率都很高。本组有294例符合诊断,与手术的符合率达91.9%。因此,对大肠癌的早期诊断除根据患者的自觉症状,如:排便习惯的改变、腹痛和粘液血便等,主要依据电子纤维结肠镜的检查,其次是X线钡剂灌肠和临床检验,故提倡对40岁以上的中老年人作为重点普查。

大肠癌一经诊断就应积极治疗,笔者认为早期手术是改善大肠癌预后的重要因素,如能对患者进行一定的化疗后采用手术切除方式较为合理。手术不仅能切除肿瘤肠段,还能清除区域性淋巴结,阻断肿瘤从血液和淋巴系统转移而达到根治。值得提出的是,由于结、直肠的生理解剖特点和肿瘤生长的不同部位,所以手术方式的选择也不同,从本组资料看,生长在盲肠、升结肠和结肠肝曲部位的肿瘤(包括个别横结肠肿瘤)主要采用右半结肠切除根治术,生长在结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的肿瘤则采用左半结肠切除根治术。对直肠癌根治性切除的手术方法相对比较多,如:Miles术式和利用吻合器进行的腹腔内直肠癌切除、吻合术,由于拉下式直肠癌切除术易复发和发生狭窄,故近年来很少开展。随着物质生活的提高,人们对生存的希望很大,无论是患者还是家属都要求医生选择良好的术式,既能彻底切除肿瘤达到病理性根治的要求,又能让患者获得比较满意的生理排便功能,尽量不做粪流改道,所以腹腔镜微创手术的开展和吻合器的临床应用为患者带来了福音。在随访中笔者发现由于患者心理上的改变,加之生活质量的提高,他们都相对地延长了生存时间,有的长达10余年未复发。

3.2 大肠癌根治性切除手术中应该注意的问题

3.2.1 由于结肠具有肠壁薄、管腔大、血循差的生理特点,加之肠腔内粪便含细菌多,当病变肠段切除后其吻合口愈合能力差,一旦发生吻合口漏可直接引起腹腔感染,切口裂开甚至发生败血症,故要求术前必须做好肠道消炎和清洁护理,术中操作熟练轻柔,减少损伤,保护好肠段断端的血运,吻合时以三层缝合较为可靠(一次全层,二次浆肌层)。同时还要掌握好缝线的粗细,缝合的深度和紧密度。由于结肠腔内径宽大,不必担心吻合口狭窄。

3.2.2 对直肠癌的根治性切除,无论选择哪一种术式都应注意游离的结肠既要保留好系膜血运而且必须保持充分的长度,如术中感到吻合口牵拉较紧,应毫不犹豫地游离结肠脾曲,甚至部分结肠,用以保证吻合口和造瘘口无张力。一旦肠管回缩,也不会发生吻合口和造瘘口漏。值得注意的是,有无淋巴结转移是影响直肠癌预后的重要因素,因此要求术中尽可能彻底清除周围淋巴结,力争做到全系膜切除,以达到根治的目的。另外,术后勿忘记指导患者按时扩肛,防止狭窄等并发症,以期早日康复。

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(收稿日期:2009-11-27)