前径路颈椎手术的颈丛阻滞临床观察

前径路颈椎手术，该手术风险较大，有损伤脊髓造成高位截瘫的危险，在麻醉处理上也有一定的特殊性。罗哌卡因是新型人工合成的酰胺类局部，其作用时间长，与布比卡因类似，但毒性比布比卡因低。对罗哌卡因颈丛阻滞配合氟芬合剂麻醉行前径路颈椎间盘摘除、骼骨植骨融合术进行了研究，取得了满意的麻醉效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2001～2006年间，选择脊髓颈椎病并行前径路颈椎手术的患者40例，均为择期手术且ASAⅠ～Ⅱ级的患者。随机分为两组：实验组(简称A组)20例，男16例，女4例；年龄(49±6)岁；体质量(69±5) kg；ASA分级Ⅰ级15例、Ⅱ级5例；椎间盘单间隙脱出6例，双隙脱出14例；伴有脊髓损伤2例，不全瘫3例。对照组(简称B组)20例，男15例，女5例；年龄(48±7)岁；体质量(65±16) kg；ASA分级Ⅰ级14例、Ⅱ级6例；椎间盘单间隙脱出8例，双间隙脱出12例，伴不全瘫2例。

1.2　麻醉方法　全部患者术前30 min肌内注射地西泮10mm，均采用颈4横突一点法行颈深浅丛阻滞。操作方法：患者仰卧位头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近触及第4颈椎横突，垂直进针抵达骨质后，退针少许，回抽无血液及脑脊液注入0.5%罗哌卡因8ml。退针至皮下，行颈浅丛阻滞注入相同药液8 ml。局麻药中不加肾上腺素。B组颈丛阻滞起效后不给氟芬合剂。A组颈丛阻滞起效后手术开始，根据手术需要注入氟哌啶和芬太尼的合剂(药物为氟哌啶5 ml，芬太尼100 μg)半量。术中均行鼻导管吸氧，连续监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。

1.3　疗效评定　以针尖测定皮肤痛觉改变平面，手术过程中患者主诉及手术者综合评价为标准，分为优、良、一般、失败4级。针刺测试皮肤安全无痛，术中患者无痛，医师满意为优；针刺皮肤无痛，深部手术时患者诉痛但能忍受，医师满意者为良；针刺皮肤无痛，深部手术时较痛须辅以局麻药或静脉，尚能坚持手术者为一般；改用其他麻醉者为失败。

1.4　统计学方法　采用χ2检验，(P＜0.105)为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者麻醉效果相近，优良率实验组90%，对照组83%，两组比较差异有统计学意义。实验组效果一般患者少于对照组，可能与辅助用药的给药动机有关。两组均无失败患者。手术高血压和心动过速的发生率相近，对照组中有1例在深部手术牵拉气管时血压下降，心率减慢，暂停手术后缓解。无其他麻醉意外及并发症，麻醉效果及不良反应见表1。

3　讨论

颈椎间盘突出症和脊髓型颈椎病等属中老年常见病。近年来国内相继开展了前径路颈椎间盘摘除髂骨和椎管减压脊椎椎骨融合器植入等新技术，此类手术麻醉有其特殊性。前径路颈椎手术，术中有损伤脊髓造成高位截瘫的危险，手术医师为确保手术的安全，往往要求手术过程中保持患者清醒，能正确回答问题和提供手术操作过程中神经异常感觉主诉，局麻药能满足上述要求，但麻醉效果难以保证，以前为求安全我们曾在局麻下做颈椎手术，患者不得不忍受巨大的痛苦和精神创伤。全麻虽能使麻醉效果得以保证，但上述要求却无法满足。另外，此类患者颈椎活动多受限，全麻插管时，有损害脊髓的危险：术中反复牵拉气管，易引起气管黏膜、喉头水肿，拔管后可出现即时的或迟发的呼吸困难，此时因椎间植骨颈部制动使插管又有难度。我们采用0.5%的罗哌卡因行颈丛阻滞配合杜氟合剂，满足了手术医师术中及术后的管理。罗哌卡因是新型人工合成的酰胺类局麻药，其毒性比布比卡因低，椎管内麻醉时阻滞感觉神经似于布比卡因，对运动神经的阻滞作用弱于布比卡因，因此，较多用于分娩镇痛。用于颈丛阻滞文献报道较少，目前只见于甲状腺手术的麻醉，用于前径路颈椎手术则少见报道，用药浓度和剂量尚在摸索阶段。我们用罗哌卡因做颈丛阻滞与布比卡因进行比较，研究发现，两药麻醉效果相似，对循环系统的作用基本相同。我们认为低浓度的罗哌卡因可以用于颈丛阻滞做前径路颈椎手术，在某些方面优于布比卡因。但由于术中需长时间从右向左牵拉食管和气管，即使颈丛阻滞完善，部分患者仍有颈部不适，氟芬合剂的作用，在强化颈丛麻醉效果的同时，也可减轻因牵拉气管引起的不适，杜氟合剂应在颈丛阻滞显效后，手术开始前应用，效果更好。另外，术前严格的气管推移锻炼，麻醉者的安慰、解释，术者手法的轻柔对缓解牵拉气管的不适均有帮助。颈部有丰富的血管神经感受器，由于手术的牵拉和刺激，随时可能出现心血管不良反应，故术中加强监测，充分供氧，对保证患者安全是十分必要的。

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。