成人急性下呼吸道感染需要住院甚或转院治疗吗

【关键词】下呼吸道感染；社区获得性肺炎；慢性阻塞性肺疾病

病例简介

患者，男，55岁，主因慢性咳嗽、咳痰32年，喘憋1周，加重1天入院。

患者1981年始出现咳嗽、咳痰，为黄脓痰，在当地诊断为“支气管扩张”，间断予抗菌素治疗。1986年出现左侧液气胸，后转为脓胸，因迁延未愈遂行“左肺切除术”。此后上述症状渐加重，间断“抗菌素联合茶碱、氨溴索”等治疗，近2年活动耐力明显下降，活动后气促明显。2012年诊为“右肺支气管扩张伴感染，慢性肺源性心脏病，心功能不全，左肺全切术后，脂肪肝”。平素自测氧饱和度为85%～92%，1周前无明显原因胸闷、喘憋症状加重，平静时氧饱和度在85%左右，在社区医院予“吸氧、氨茶碱、氨溴索及舒利迭”治疗，症状无好转，1天前出现呼吸困难、不能平卧，遂来我院急诊就诊。既往2012年行“结肠息肉切除术”，无烟、酒嗜好。

查体：T 36.8℃，P 91次/min，R 20次/min，BP 131/85 mmHg，神清，半卧位，口唇无发绀。胸廓左侧塌陷，左侧呼吸动度减弱，右肺叩诊呈过清音，左侧呈实音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙，可闻及双相喘鸣音，无明显湿音。心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：血常规示WBC 11.85×109/L，N 78.3%，L 13.1%，

Hb 184 g/L，PLT 180×109/L。血气分析示pH 7.27，PaCO2 80 mm Hg，

PaO253 mm Hg，BE 6.2 mmol/L，HCO3- 34 mmol/L；NT-proBNP 562 pg/ml。生化示ALB 34 g/L；CRP 16.9 mg/ml；PCT 0.3 ng/ml；D-Dimer 0.827 mg/ml。胸部X线片示左肺术后改变，右肺散布不均匀、不规则斑片影，呈卷发样，以右下肺心缘旁为重。心电图示窦性心律，肺型P波，R支上升不良，电轴右偏。胸部CT（见图1、2）：左肺全切术后，胸廓不对称，右肺纹理明显增重，可见多发支气管囊状扩张，囊壁增厚，囊内可见气液平面，右中下肺野明显。

入院诊断：

1. 右肺支气管扩张急性加重（Ⅱ型呼吸衰竭）；

2. 慢性肺源性心脏病；

3. 左肺全切术后；

4. 脂肪肝

该患者PSI评分为105分，危险分级Ⅳ级；CURB-65评分0分。

下呼吸道感染患者的住院标准

LRTI患者呼吸道症状和体征很相近，是否需要住院治疗，还需要借助相关辅助检查如血常规、血生化、动脉血气、胸部X线甚或胸部CT等检查结果来决定，没有统一的判定标准。近年来，依据肺炎严重程度评分和CURB-65评分来决定患者是否需要住院或转往具备ICU条件的医院监护治疗，获得了呼吸科医生或全科医生的良好评价和认可，且此方法操作方便，实际好用。

PSI、CURB-65评分都能够准确地反应CAP患者的病情，并能准确地区分高危患者和低危患者，预测患者的病死率。PSI有最好的敏感性和中等程度的特异性，但CURB-65应用最方便，并且能很好的反应CAP患者的严重程度。通过应用严重度评分系统，医生能够准确的评估患者的严重程度，决定收住普通病房还是ICU或是转院，并能估计患者的预后。对低危组CAP患者鼓励门诊治疗，从而可以节省医疗资源。

本例患者入院初期PSI评分105分，危险分级Ⅳ级，而CURB-65评分仅为0分，未能准确的反映出病情严重程度。随着病情进展，患者PSI评分达到135分，危险分级达到Ⅴ级需入住ICU治疗，而CURB-65评分2分，与病情严重程度不一致。治疗后患者PSI评分降到55分，符合出院标准，门诊随诊，CURB-65评分为0分。结合此患者，发现PSI评分可准确评估CAP患者的严重程度，可以准确的对CAP进行危险分层，帮助医生制定最佳的治疗方案，提高医疗工作效率，降低病死率。但PSI评分操作复杂，仅有五项内容的CURB-65评分使用非常简单，适合社区医院或门急诊医生使用，但48或72小时内需重新评估。

通过多年的临床实践，笔者个人认为，肺炎CURB-65和PSI亦可引入所有下呼吸道感染的患者进行病情评分，对临床医生是否决定收住院的患者或转上级医院可能有较好的使用价值。比如说，一般急性支气管炎（AB）患者无需住院治疗，但有慢性心、肺基础疾病者，流感病毒引起的AB可导致严重缺氧或通气不足时，需住院接受呼吸支持和氧疗。

需要指出的是，现有的各种CAP病情严重程度评估体系均没有将可能影响治疗效果和患者预后的各种社会因素考虑在内，因此，在决定患者是否需要住院治疗或入住ICU治疗时，临床医生应避免简单、机械地将病情严重程度作为选择初始治疗地点的绝对依据。无论采用PSI评分还是CURB-65评分作为CAP病情严重程度的客观标准，都不能完全脱离临床医生的主观判断，尤其是在决定患者是否需要住院治疗时，临床医生还应综合考虑社会、经济甚至情感因素对治疗的影响，比如，患者对口服药物治疗的依从性如何、有无能力对疗效进行正确判断、病情变化时能否及时就诊等等。

小 结

当患者因急性呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、呼吸困难）就诊时，临床医生要考虑到4个问题：（l）出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？（2）如果是呼吸道感染，是上呼吸道感染还是下呼吸道感染？（3）感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？（4）应行病情判定，或用CURB-65和PSI进行评分或危险分级，然后决定门诊治疗还是住院治疗。