输尿管结石体外冲击波碎石术失败后应用输尿管镜钬激光碎石术24例分析

[摘要] 目的：通过分析ESWL治疗输尿管结石失败原因，进而探讨输尿管结石治疗方法的选择。方法：分析24例输尿管结石患者ESWL治疗失败的临床资料。结果：24例经输尿管镜钬激光碎石术治疗，23例取得成功，1例结石上移至肾盂而未能行钬激光碎石术，而后再行ESWL治疗。15例合并炎肉，2例炎性狭窄，6例ESWL碎石后结石未碎。结论：合理应用ESWL和输尿管镜钬激光碎石术，能够有效提高碎石效率。

[关键词] 输尿管结石；体外冲击波碎石术；输尿管镜钬激光碎石术

[中图分类号]R693+4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-159-01

输尿管结石是泌尿外科常见疾病[1]。2006～2007年，我们应用输尿管镜钬激光碎石术治疗24例因体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败的输尿管结石，疗效满意，现报道如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

本组男18例，女6例，年龄20～56(平均38．9)岁。均为ESWL失败病例，其中，输尿管上段结石3例，中段结石14例，下段结石7例，结石大小直径为0.7～1.4 cm(平均1.21 cm)，病程2个月～6年，所有患者均查腹平片及B超，均并发肾积水，输尿管结石以上部位扩张。

1.2 治疗方法

1.2.1碎石治疗情况本组碎石电压11～14 kV，冲击1 000～2 000次，治疗间隔1周，重复治疗次数为1～2次，碎石效果不佳6例，效果明显但不排石17例。

1.2.2 输尿管镜钬激光碎石截石，放置F8.0/9.8输尿管硬镜，先插入输尿管导管，循其插入输尿管镜，将输尿管镜达结石位后，插入光纤，光纤直抵结石，激发钬激光碎石，能量为1.5～2.0 J/15～20 Hz，将结石打碎至1～3 mm，同时切除输尿管息肉。

2 结果

24例经输尿管镜钬激光碎石术治疗，23例取得成功，1例结石上移至肾盂而未能行钬激光碎石术，而后再行ESWL治疗。其中15例合并炎肉，结石不同程度击碎，被息肉包裹，输尿管息肉均用钬激光切除。2例炎性狭窄，结石嵌顿，于术中用钬激光内切开，6例ESWL碎石后结石未碎。所有患者均留置双J管，术后1个月左右复查腹部平片无结石残留，拔出双J管。本组无输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症，术后5例出现发热，大部分出现不同程度血尿，抗感染及对症治疗2～3 d后痊愈。

3 讨论

随着现代科学的发展，微创技术已在泌尿外科领域得到了越来越广泛的应用，ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术。ESWL已成为治疗输尿管结石的主要手段，有文献报道，ESWL治疗失败率为1.85%～2.23%[2]，以本组资料为例，分析失败原因。

输尿管息肉被认为是ESWL失败的一种常见原因，因碎石前诊断较困难，容易忽视，以致碎石效果明显而不排石，这种情况应想到合并息肉的可能，通过CT薄层平扫，有时可见输尿管增粗，内有软组织影，输尿管镜检可明确诊断。一般认为，直径≤1.5 cm的输尿管结石碎石效果较好，结石过大因碎石不易排出影响空化效应，造成效果差，耗时长，临床上曾有结石＞2 cm以上成功碎石经验，往往需要多次碎石。有报道表明，ESWL治疗输尿管结石可导致局部组织产生平滑肌萎缩，纤维结缔组织增生，以致输尿管僵硬及瘢痕形成等不可逆损伤[3]。需特别注意，胱氨酸结石碎石较困难，曾被认为是ESWL的禁忌证，对影像较淡，造影呈负性充盈缺损，碎石时结石粉碎较困难，应想到胱氨酸结石可能，勿反复冲击，加重输尿管损伤。

输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石，在输尿管镜的直视下粉碎结石，结石粉碎率高，术后排石彻底，对输尿管炎肉可同时切除。进镜应在直视下轻柔进入，切勿暴力推进，调整病人，改为头低臀高位，并旋转和适当调整输尿管镜与输尿管角度一致，或利用输尿管导管小心探向扭曲处并加压注水，边探边进镜，多可通过扭曲处。在粉碎输尿管上段结石时，我们可以控制能量，减慢冲洗液速度，采用头高臀低位,患侧肾区垫高，必要时手术台向患侧倾斜等方法有助于防止结石漂移。在操作时，光纤要对准结石部位，避免损伤输尿管壁，有文献报道[4]大功率钬激光（60 W）光纤与结石接触，并不是机械地将结石击成碎块，更类似于汽化消融结石，能快速将结石碎成粉碎样，碎石效率显著高于小功率。我们利用大功率钬激光（60 W），使用频率能量（1.5～2.0 J/15～20 Hz），尽量从结石边缘开始“蚕食”法碎石,可提高碎石效果。我们体会碎石直径

因此，我们应该合理选择治疗方案，减少治疗的重复性、盲目性，使患者得到安全有效的治疗。

[参考文献]

[1]罗提普拉，木尼拉，努尔斯曼. 体外冲击波碎石治疗输尿管结石129例疗效观察[J].中国现代医生，2008，46（2）：159.

[2]黄成风，毛亚南，黄莹，等.ESWL治疗输尿管结石59例失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（2）:183-184.

[3]姚启盛，王晓康，李一民，等.ESWL治疗输尿管结石所致不可逆损害[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（5）：230.

[4]刘志，陈永骞，王金铭，等.B超引导下微创经皮肾穿钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：743-747.

（收稿日期：2008-02-22）