胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析研究

【摘要】 目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及处理办法，强调了避免胆管损伤关键所在。方法 通过归纳苏州市立医院收集的胆囊切除术致胆管损伤病例的临床资料分析。结果 8例在胆囊切除术中发现胆管损伤的患者，立刻行胆管修复等手术，预后情况满意；10例术后发现胆管损伤的患者，采取胆道修复及重建手术，2例出现胆管空肠吻合口狭窄，另8例恢复良好。结论 在胆囊切除术中，应重视可能发生胆管损伤的危险因素，尽量避免胆管损伤，如存在胆管损伤，力争早发现、早治疗，果断采取合理的治疗方案，减少患者痛苦。

【关键词】 胆囊切除术；胆管损伤;治疗

胆囊切除术仍为当今治疗胆囊结石症的主要手段，但医源性胆管损伤多发生于胆囊切除术中。为更好的避免胆管损伤，现通过18例胆管损伤病例分析，谈一下防治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男8例，女10例，年龄26~65岁，均因为胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉行胆囊切除术，其中急性胆囊炎行急诊手术12例，择期6例。

1.2 损伤部位和类型 胆总管及肝总管横断伤10例，横断加结扎3例，胆总管小口伤1例，单纯胆总管结扎2例，胆总管侧壁小裂伤2例。

1.3 发现时间 术中发现8例，术后7 d内发现7例，3例分别于术后12 d、19 d、24 d发现。

1.4 治疗方法与结果 本组中8例在术中及时发现，其中2例胆总管横断予行胆管端端吻合术，1例胆总管壁小口损伤予60无损伤线缝合，均放置T管支撑引流，恢复均良好，分别于7~9月后拔除T管，均治愈。4例胆总管横断、1例肝总管横断均予行胆管空肠RouxenY吻合，随访3年情况良好。本组中10例于术后发现，2例见腹腔引流管引出胆汁，引流通畅，无胆汁潴留，无腹膜炎表现，经造影检查显示胆总管侧壁小裂伤，予维持腹腔引流及内镜辅助治疗后治愈。2例术后48 h内剖腹探查，见为单纯的胆总管结扎，由于时间较短，胆管黏膜及胆管壁尚未发生坏死，予拆除结扎线，并置T管支撑引流，同时予抗炎、支持治疗，分别于4~5月后拔除T管，均治愈。3例胆总管横断加结扎，3例胆总管横断，其中3例发现较早，局部炎症粘连不明显，予胆管空肠RouxenY吻合术，术后康复良好。另3例因发现较晚，局部炎症粘连较严重，予胆道、腹腔双引流并予抗炎及支持治疗，5~6月后予胆道重建，1例恢复良好，2例出现胆管空肠吻合口狭窄，经2~4次胆道修复与重建，都未取得满意效果。

2 讨论

2.1 胆囊切除术致胆管损伤其原因主要包括 疏忽大意，麻醉不满意，强调小切口而显露不良，出血时盲目止血结扎，牵扯胆囊过度以及炎性粘连解剖不清和先天性胆道异常等。因此操作时需耐心细致，务必明确三管(胆囊颈管、胆总管、肝总管)的解剖关系后，才能离断胆囊颈管。当Calot三角区因炎症及致密粘连、解剖结构不清时，不要强求顺行切除而因顺逆结合，边分边切或作逆行切除，或切开胆囊导引下再行分离，术野出血时切忌盲目钳夹结扎止血，其中1例因术野出血，误将胆总管一并缝扎而未能及时发现造成严重后果。

2.2 胆管损伤的处理 对胆管损伤的患者，一经确诊即应采取合理的治疗程序。

2.2.1 术中发现胆管损伤的处理 胆囊切除术后常规检查肝外胆管有无损伤，术中及时发现即刻修复成功率高，此时局部解剖清楚、病理改变尚未形成，处理较容易。①胆管壁小口损伤(

2.2.2 术后发现胆漏的处理 有主张24 h之内发现胆漏需紧急开腹探查，根据胆管损伤情况决定手术方式［1］。但多数主张若漏出的胆汁量少且慢，症状和体征较轻，或虽有胆漏但腹腔引流通畅，无胆汁潴留及腹膜炎表现则可观察治疗。胆管壁小的损伤，腹腔引流通畅则有愈合可能。若腹腔引流不畅或术中未放置引流，腹膜炎表现者则应紧急手术，予清除积留胆汁，由于腹腔炎症重，局部条件差，原则上先行近端胆管和腹腔引流，3个月后行二期胆道修复手术。

2.2.3 术后出现梗阻性黄疸的处理 对于手术后早期出现黄疸，超声显示肝外胆管扩张或MRCP显示胆管截断的患者，临床上无腹膜炎及胆管炎表现者，何时进行修复，目前多主张观察待胆管扩张后再行修复。徐智［1］认为应观察7~10 d，胆管扩张直径>12 mm，再行限期手术。姜洪池等［2］认为4周后，胆管扩张直径>15 mm，再行胆道重建比较合适。笔者通过对本组病例的分析，认为术后48 h内梗阻性黄疸，影像学检查肝下、腹腔无胆汁潴留，在不能排除胆管结扎线误扎胆管的情况下，应剖腹探查，本组2例为单纯胆总管结扎，经正确处理后恢复良好，避免了后期复杂的手术。

总之，在做胆囊切除术时，术前要做好详尽的检查，术中要耐心细致的操作，尽量避免胆管损伤，术后要仔细观察，一旦发现胆道损伤，即应采取合理治疗程序；减少术后并发症，提高患者的生存质量，是每一个外科医生的职责所在。

参 考 文 献

［1］ 徐智.胆管损伤及损伤性胆管狭窄手术时机与处理.中国实用外科杂志，2008，28(2)：153155.

［2］ 姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其预防对策.中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：152154.［3］ 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21(7)：413414.