无创呼吸机治疗重症哮喘并呼吸衰竭42例临床观察

【摘要】目的 探讨无创通气对重症哮喘并呼吸衰竭的治疗作用。方法 在常规治疗基础上，应用呼吸机对42例重症哮喘并呼吸衰竭者进行无创通气治疗。结果 42例患者经过24～48 h无创机械通气治疗后，临床症状体征明显好转，上机前与上机后比较，PaO2、PaCO2、SpO2均明显上升，差异均有显著性意义(P均

【关键词】重症哮喘 呼吸衰竭 无创通气

中图分类号：R56 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）6-004-02

Not creates the life-support machine treatment specific weight asthma and the respiratory failure 42 example clinical observations

Yang Yunmei

（Fifth People's Hospital, Chengdu, Sichuan Department of Respiratory Medicine, Chengdu 611130）

【Abstract】Objective To investigate the non-invasive ventilation in severe asthma and the treatment of respiratory failure. Methods In the conventional treatment based on the application of the 42 cases of ventilator and respiratory failure with severe asthma who were non-invasive ventilation. Results 42 patients after 24 ~ 48 h non-invasive mechanical ventilation, the clinical symptoms and signs of significant improvement on the machine before the machine after the comparison, PaO2, PaCO2, SpO2 were significantly increased, the differences were significant (P all

无创通气是指未经气管插管或气管切开进行的机械通气。重症哮喘并呼吸衰竭是呼吸科急症，除药物治疗外，有创机械通气常作为抢救的最后手段。但是使用有创机械通气易导致各种并发症。如插管前应用镇静剂可引起低血压，加重低氧血症和高碳酸血症，插管时可引起咽、喉损伤和气道痉挛，甚至反射性心跳骤停，延长插管又可因气囊压迫致气管溃疡、狭窄或坏死。拔管时可发生喉痉挛、喉水肿，造成危害。气管切开后，失去了上气道的屏障作用，可反复发生肺炎，并可导致多脏器功能衰竭。病人不能说话，丧失与亲人进行语言交流也深感痛苦。支气管哮喘患者存在严重的支气管痉挛，气道阻力大，使用机械通气易发生气压伤等致命并发症，危险性大[1]。有创机械通气不易被患方接受，限制了临床应用。随着医学的不断发展，无创呼吸机功能不断完善，使其更适合病人使用, 治疗效果更理想。无创呼吸机适用于：COPD；ARDS;I型呼吸衰竭；II型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢性支气管炎、肺气肿。无创呼吸机优点多：可间歇通气；无需插管；可应用不同通气方法；能正常吞咽饮食和湿化；容易脱机；生理性加温和湿化气体[2]。由于无创通气具有不切开气管，上机撤机灵活，安全性高，费用节省等特点，我们于2008年1月到2010年1月使用无创通气抢救重症哮喘并呼吸衰竭患者42例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般治疗 本文所探讨的42例重症哮喘并呼吸衰竭患者均为住院患者，其中男26例，女16例。年龄16～60岁，平均年龄(38.5 4-5.5)岁。伴辅助呼吸肌动用或出现反常呼吸，均符合重症哮喘的诊断标准。临床表现为典型的危重支气管哮喘发作合并呼吸衰竭，自主呼吸微弱、面色苍白、极度呼吸困难，大汗淋漓、低血压，伴有不同程度的意识障碍、紫绀。

1.2 治疗方法 患者经常规吸氧、支气管扩张剂、化痰药物、抗生素、激素等治疗，症状不能较快缓解，采用无创呼吸机经口鼻面罩通气，采用S/T模式，吸气正压(IPAP)从8―10 cm H20开始，根据患者生理需求和耐受程度，逐步上调IPAP 14～22 cmH2O，EPAP 4～10 cm H2O。每日持续使用，并根据血氧饱和度调节氧流量。患者出现烦躁不安或人机不协调，调整面罩的松紧，减少漏气，若仍无法人机协调，调节IPAP、EPAP的参数，心理干预后患者都能适应。

1.3 效果观察指标 以患者通气前后动脉血pH、PaO2、PaCO2及SpO2改变作为效果观察指标。

1.4 统计学方法 SPSS 13.5软件包处理数据，计量资料用配对t检验，P

2 结果

42例患者经过24―48 h无创机械通气治疗后，临床症状体征明显好转，上机前与上机后比较，PaO2、PaCO2、SpO2均明显上升，差异均有显著性意义(P均

表1 42例患者治疗气前、后PaO2、PaCO2、SpO2值的变化(x±s)

3 讨论

当前哮喘的发病率、发作严重程度和死亡率在全球范围内均有逐年增高趋势，尤其是重症哮喘合并呼吸衰竭，及时识别和处理病情，尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症、缩短哮喘持续发作的时间，是抢救成功的关键。

3.1 哮喘诊断及临床评价指标 哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上[3]。哮喘治疗原则为长期、规范、持续、个体化。在发作期以快速缓解症状、解痉、抗炎为主，在缓解期则需要长期抗炎治疗，控制发作、 降低气道高反应性，避免触发因素。患者急性发作期治疗很重要，更重要的是漫长的缓解期治疗和长期管理，已故澳大利亚哮喘专家Woolcock于2000年欧洲呼吸年会上提出了达到哮喘控制所需的时间。认为经过治疗后日间、夜间症状在数天内可缓解，FEV1改善需数周，PEF改善需数月，不需使用短效β2受体激动剂需数月，而要使气道高反应性恢复需数年。哮喘控制的临床评价指标主要有：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用β2激动剂、活动受限、哮喘加重和肺功能指标等。目前哮喘专家们一致认为单用一项临床指标评价哮喘控制程度可能会过高估计哮喘控制的效果，缺乏全面性，应该用多项临床指标来判断哮喘控制[4]。根据患者哮喘控制状况，适当地调整哮喘治疗方案和药物剂量，即维持、升级或降级治疗[5]。

3.2 无创面罩机械通气治疗 支气管哮喘发病机制迄今尚未完全阐明，但研究及治疗主要仍集中在炎症方面，因为支气管哮喘本质是气道慢性炎症。重症哮喘患者经积极药物治疗后，大多数患者可得到缓解，但也有部分患者由于进行性加重的气道炎症，虽应用糖皮质激素、支气管扩张剂等药物，但疗效欠佳，支气管痉挛加重，气道内广泛痰栓形成，甚至出现严重的气道阻塞和呼吸衰竭，患者意识恍惚，甚至昏迷。此时，及时应用机械通气是抢救成功的重要措施，其目的在于改善通气，纠正低氧血症，降低呼吸作功，消除呼吸肌疲劳，并有利于吸痰，消除呼吸道分泌物。但操作起来也面临一些问题，如上机的时机，插管的问题，上机后的人机对抗问题，并发症问题，医疗费用高，一般家庭无法承受等，往往使医生的选择更为复杂和棘手。无创面罩机械通气技术是一种操作简便、迅速，能有效地纠正低氧血症和高碳酸血症的非创伤性机械通气方法，国内、国外学者已将此项技术应用于急性重症支气管哮喘的抢救，并取得一定疗效[6]，为临床治疗赢得了时间。在重症哮喘出现急性呼吸衰竭时应用无创正压通气（NPPV）的目的有：（1）减轻呼吸困难；(2)增加病人的舒适度；（3）减少自主呼吸功；（4）使气体交换改善或使其稳定；（5）减少并发症；（6）避免气管插管；(7）避免所需气管插管的延误。在重症哮喘出现急性呼吸衰竭时应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）：（1）临床标准：中至重度呼吸困难，伴呼吸频率>25次/分，>30次/分（I型呼吸衰竭），辅助呼吸肌的应用和胸腹矛盾运动。（2）血气指标：中至重度酸中毒（PH＜7.35）和高碳酸血症（PaCO2>45mmHg），PaO2/FiO2≤200 。排除标准：呼吸骤停、心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死、没有控制的心肌缺血）、严重多病变、严重上消化道出血、气胸未排气和呕吐[7]。

3.3 研究体会 本研究对42例重症哮喘合并呼吸衰竭患者进行分析，采用无创正压通气技术治疗重症哮喘合并呼吸衰竭是一种新尝试。应用标准是临床应用NPPV的起点，是“开窗”标准，更轻的病例可通过常规内科治疗和氧疗解决，没有必要应用NPPV；排除标准是应用NPPV的终点，也是“关窗”标准，不应该把符合任何一条排除标准的病人再列入应用NPPV的对象。在治疗中发现，无创呼吸机用于重症哮喘的抢救效果是切实有效的，多数患者短期内症状明显改善；口鼻面罩对于重症哮喘患者比较合适，因为此时鼻面罩患者不能配合；压力支持要由低到高，逐渐升高，便于患者接受和适应。上机后的观察重点在PaO2、PaCO2与意识状态的改善，改善过程有时要一定时间，不要过早判断，2～4 h较为合适。在应用无创正压通气的同时，应强化补液、应用支气管扩张剂和糖皮质激素等综合治疗。总之，正确使用无创呼吸机，使重症哮喘并呼吸衰竭的治疗又多了一个强有力手段，有待于临床进一步实践应用。

参考文献

[1]全国无创机械通气协作组.早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2005，28：680-684.

[2]王辰，商鸣宇，黄克武，等．有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究．中华结核和呼吸杂志，2000，23：212-216.

[3]张志远，陈萍，戚好文，等．重症哮喘机械通气治疗指征的探讨．中国全科医学，2006，9：973-975．

[4]陈荣昌．严重急性呼吸窘迫综合征的正压通气治疗．中华结核和呼吸科杂志，2004，2(5)：294-296．

[5]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘肪治指导(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)．中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：132―138.

[6]张爱莉，龙威，邓星奇，等．危重支气管哮喘机械通气治疗体会．中国呼吸与危重监护杂志，2003，2：242．

[7]俞森洋，蔡柏蔷.无创正压通气治疗的适应症和禁忌症有哪些？呼吸内科主治医生660问(第2版) 2009，4180-181.

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