肺保护性通气策略加肺复张术在肺外源性ARDS患者的应用观察

【摘要】 目的 观察比较肺保护性通气策略加肺复张持续时间的选择对肺外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSexp)的肺换气功能、血流动力学及呼吸力学的影响。 方法 选择肺外源性ARDS的患者26例在肺保护性通气策略基础上分别给予递增高PEEP的肺复张术，评价ARDSexp患者复张前、复张后30 min及1 h氧合指数(OI)、氧饱和度(SpO2)、气道平台压(Pplat)、肺顺应性(Crs)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)的变化。 结果 与肺复张前比较，肺复张术后血流动力学波动不明显；患者氧合指数(OI)、氧饱和度(SpO2)、气道平台压(Pplat)、肺顺应性(Crs)均有不同程度升高。 结论 肺保护性通气策略基础上予一定时间递增高PEEP的肺复张术对ARDSesp有效。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；肺保护性通气策略；呼气末正压；肺复张术；肺外源性

--------------------------------------------------------------------------------

作者单位：471002 洛阳市第三人民医院呼吸内科 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为多种病因导致的非心源性肺水肿，是一组有类似的肺部症状体征，临床表现为进行性加重的，顽固性低氧血症的疾患。1994年欧美共识会根据病因将其分为两大类：①肺外源性(ARDSesp)指各种原因如创伤、重症胰腺炎等作用于肺，肺为一靶器官。②肺内源性(ARDSp)为某种病因如重症感染直接作用于肺导致，如重症肺炎、误吸等［1］。机械通气是治疗ARDS的重要方法之一，但因ARDS的病理生理特点极易导致气压伤，加重肺损伤。近年来应用肺保护性通气策略(6~8 ml/kg)基础上联合肺复张术治疗ARDS取得一定成就。本研究通过肺保护性通气策略加肺复张术对肺外源性ARDS患者呼吸力学、血流动力学及氧合影响的比较，探讨肺复张术的应用对ARDSexp的效应，为临床应用RM使用提供依据。

1 资料与方法

11 一般资料 选择2010年6月至2011年12月洛阳市第三人民医院RICU及ICU收治的ARDSexp患者26例，均符合2006年中华医学会重症分会制定的ARDS诊断标准［2］。其中男18例，女8例；按病因分为重症胰腺炎8例，车祸外伤术后10例，药物中毒6例，失血性休克2例；年龄18~66岁，平均年龄(458±146)岁，本组患者APACHEⅡ评分均值(225±136)分。

12 操作方法

121 常规治疗 所有患者均针对原发病处理，分别予以及时的手术、清创引流、气管插管、中心静脉置管、合理应用抗生素，及早给予肠内外营养，加强支持治疗。针对ARDS的治疗如下：均经口气管插管，在适量肌松和麻醉镇静下行机械通气，采用肺保护性通气策略(6~8 ml／kg)，各例均选择最佳的PEEP水平，即使氧浓度(FiO2)60 mm Hg时的最小PEEP，PEEP从3 cmH2O起每次增加2~3 cmH2O，一般8~15 cmH2O即可达到最佳PEEP水平。

122 肺复张方法 在基础机械通气上予PEEP递增法进行肺复张，渐次递增PEEP 2~5 cmH2O，直至PEEP 25~30 cmH2O，同时调整潮气量(TV)使气道平台压(Pplat)≤35~40 cmH2O，每次持续时间40~50 s，然后逐次递减PEEP 2~5 cmH2O，直至最佳PEEP维持，RM后TV迅速调回原参数，间隔10~15 min 重复一次， 2~3次/d。

13 监测指标 RM实施中全程动态连续性监测①经皮SpO2、TV、 Pplat、Crs(Crs=TV／(PplatPEEP)、PaO2、 OI(PaO2/FiO2)、MAP、CVP。②气压伤的发生情况，包括新近出现的气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺大泡(最大直径>2 cm)等。③RM的不良反应。如发现可能由RM引起的不良反应，则终止RM。可能由RM引起的不良反应有：HR增至140次/min以上或较RM前增加20次/min；收缩压(SBP)降至90 mm Hg以下或较RM前下降30 mm Hg；出现气压伤，如前后位X线胸片有气胸、纵隔气肿、直径>2 cm的肺大泡，或者出现皮下气肿，不能用其他原因解释。

14 统计学方法 应用SPSS120统计软件包，所有数据用均数±标准差(x±s)表示，配对资料采用t检验；P

2 结果

患者实施RM前、RM后30 min、1 h、24 h血流动力学、呼吸力学指标、氧合指标进行比较，见表1。

3 讨论

ARDS的主要病理生理特点之一是不均一的重力性肺泡萎陷导致肺容积明显减少，常规或大潮气量可导致肺损伤的加重。目前多采用小潮气量的肺保护性通气策略(6~8 ml/kg)，虽可一定程度减少呼吸机相关性肺损伤发生，但因其病理生理特点，小潮气量使正常肺泡过度膨胀，萎陷肺泡难以复张，通气过程可导致剪切伤［3］。为保证患者的氧合，必须将萎陷的肺泡再度开放并维持其开放的状态，于是提出肺复张策略(RM)［4］。RM是指在限定时间内通过维持高于常规的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现肺复张的方法，是肺保护性通气策略的必要补充。它使病变程度不均一的肺泡之间达到平衡：一方面打开难于打开的肺泡，使更多的萎陷肺泡重新复张；另一方面可以减少终末气道和肺泡在每一呼吸周期中的反复开闭所致的剪切伤和肺泡表面活性物质的损失，并减少继发性的炎性介质的产生，改善氧合和呼吸力学状况，降低病死率［5］。本研究结果显示RM后30 min及24 h血流动力学较RM前无显著差异；Pplat增高明显，有显著差异；Crs及氧合指标明显改善，有显著差异。此结果说明，RM对ARDSexp能较快有效持续改善低氧血症，因Pplat增高明显，故开放压力与持续时间尚待进一步探讨，此结果与杨全会等［6］报道相似。ARDS根据病因、病程及严重程度等对于RM的反应不同［7］。ARDSexp较ARDSp对肺复张反应好，预后好。本研究26例ARDSexp患者与RM前比较氧合、肺顺应性改善明显，且血流动力学相对稳定，基本无气压伤发生。原因可能如下：由于两者存在着病理学和呼吸力学机制的差异，因此在临床上以肺泡萎陷为主要改变的ARDSexp的肺复张效果要比以肺实变为主要改变的ARDSp好［8］。Gattinoni等［9］发现，PEEP对ARDSp和ARDSexp患者肺弹性阻力的作用差异也非常大，将PEEP水平递增至15 cmH2O时发现，ARDSp患者肺弹性阻力升高，而ARDSexp患者的肺弹性阻力和胸壁弹性阻力却减小，PEEP致肺复张。尽管PEEP会导致ARDSp和ARDSexp患者呼气末容积增加，但是对ARDSexp患者来讲有助于肺泡的复张、促进氧合的改善，而对ARDSp患者来讲其促进肺泡复张和氧合改善的作用就不明显了。