助产士专科门诊体质量管理论文

1对象与方法

1．1对象

选取2013年10月至2014年5月在我院产前检查的初产妇为研究对象，并获医院伦理委员会批准。纳入标准:①孕20～24周，单胎，初产妇;②孕20周前在我院建立档案，发放围产期保健手册，接受孕期保健服务;③能坚持定时产检，自愿接受孕期体质量管理，直至分娩;④有顺产意愿;⑤能正常沟通与交流，知情同意。排除标准:①围生期胎儿死亡或流产;②试管婴儿;③到外院分娩。共纳入孕妇400例，采用完全随机分组法，根据计算机产生的400个随机数字，按随机数字的大小顺序，前200个小的随机数列为对照组，后200个较大的随机数列为干预组。孕30～34周时因孕妇流产、死胎或选择外院分娩，干预组脱落22例，包括5例死胎，7例流产，10例选择外院分娩;对照组脱落28例，包括6例死胎，8例流产，14例选择外院分娩。最终获得有效样本量干预组178例，对照组172例。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2方法

两组孕妇均定期在产科门诊接受常规产前检查。对照组孕妇在产前检查期间，由门诊产科医生对其进行孕期健康指导，包括孕期保健、饮食及运动相关知识，门诊产科医生视孕妇及胎儿发育情况，判断是否将体质量过轻或肥胖的孕妇转诊至营养专科门诊进行进一步的咨询和治疗。对照组中接受转诊建议的孕妇不退出本次研究。干预组在此基础上，于孕20～24周时由医务人员发放助产士专科门诊宣传单，告知助产士门诊接诊时间、介绍接诊专家，宣传参加助产士专科门诊的重要性，让孕妇及其家属在孕期积极参加助产士门诊健康教育，全面了解妊娠过程及围产期保健知识;并分别在孕24周、30周及34周接受助产士专科门诊体质量管理，助产士根据孕妇建档时BMI，制订BMI管理目标，给予孕期膳食营养、运动方式及BMI自我监测的指导。咨询方式为个体咨询、观看录像和PPT、发放《体质量管理健康教育手册》及监测表。两组孕妇入产房(宫口≥2cm)之后，助产士给予非药物性镇痛指导，本院暂未开设家属陪产。具体干预方法如下。

1．2．1确定参照标准BMI管理参照WHO的BMI分类标准;孕期营养摄入参照“中国居民平衡膳食宝塔”规定，指导孕妇均衡摄入粮谷类、蔬菜类、水果类、肉类等9类食物。每日能量和营养素摄入量参考《孕中期、孕晚期妇女平衡膳食宝塔》，评价每日食物摄入状况。

1．2．2制订教育工具参照上述3项标准制订《体质量管理健康教育手册》(以下简称《手册》)，包括孕期体质量增长范围、孕期体质量增长的误区、BMI与孕期增重的关系、孕期体质量增长过多的风险、孕中期营养膳食、孕晚期营养膳食、孕期适合的运动、运动注意事项、孕妇体操9方面的内容，共15页，图文并茂，有利于孕妇理解和实施。向孕妇发放我院自制的BMI自我监测表，指导其每周自行绘制BMI变化曲线图，在家中进行BMI自我监测和记录。

1．2．3开设助产士专科门诊为鼓励自然分娩、降低无指征剖宫产率及提高顺产率，我院于2013年1月在分娩室旁边开设了助产士专科门诊，为孕期妇女提供孕期保健及分娩相关知识的咨询及指导，月接诊量约80人。每周星期一至星期五08︰00～11︰30、14︰00～16︰30接诊，由1名产科主任护师总负责，与2名高年资助产士轮流接诊。这2名高年资助产士均具备≥10年助产士工作经验，年顺产接生婴儿数≥200人，有良好的沟通交流能力。

1．2．4指导孕妇控制BMI由2名经过培训的高年资助产士告知孕妇体质量指数的计算方法，并根据现有BMI制订每周体质量增长范围。具体方法:孕24周初次参加助产士门诊咨询时，助产士指导其如何在家中自行测量体质量并记录，包括嘱其晨起排空大小便、空腹、穿同样厚薄的衣裤、在同一体重称上进行体质量测量，计算BMI并绘制在监测表上。孕30周和34周再次参加助产士门诊咨询时，助产士查看监测表上的BMI值，根据数值的变化给予孕妇个体化指导，具体指导包括:BMI在正常范围内(BMI=18．5～24．9)的孕妇，在孕中晚期指导其每周测量体质量1次，保持每周体质量增长不超过0．5kg，整个孕期体质量增加11．5～16．0kg，按照助产士给予的饮食运动指导将BMI尽量控制在正常范围;超重(BMI=25．0～29．9)的孕妇，指导其每周测量体质量2次，每周体质量增长控制在0．23～0．33g，整个孕期体质量增加7．0～11．5kg，助产士给予饮食及运动指导，帮助其将BMI尽量控制在正常范围;体质量过轻(BMI＜18．5)、肥胖(BMI＞30)、孕期伴有妊娠期糖尿病和高血压的孕妇，助产士不能独立对其进行指导，建议孕妇转至产科门诊和营养专科门诊接受指导和治疗。同时，孕妇在干预期间接受助产士2～3次电话随访和连续性跟踪指导，强化其体质量控制行为。条件允许的情况下，助产士带领干预组孕妇参观病房及产房。指导无孕期运动禁忌症的孕妇，根据自己的体能状况每天进行≥30min的低强度身体活动，最好是1～2h的户外活动，如散步等。

1．2．5效果评价评价指标包括:①分娩方式:统计两组孕妇顺产和剖宫产人数。②产妇产程延长或停滞及产后大出血(顺产出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml)发生情况。③新生儿情况:分娩后测量新生儿体质量，新生儿体质量≥4kg者为巨大儿;观察新生儿窒息(Apgar评分≤7分)发生情况。④妊娠BMI及并发症情况:每周测量孕妇体质量，每次产检时计算BMI;测量分娩前体质量。观察两组妊娠期糖尿病及妊娠期高血压发生情况。

1．2．6统计学方法采用SPSS17．0统计软件包，计数资料用例数、百分比描述，组间比较采用2检验或秩和检验;计量资料用均数、标准差描述，组间比较采用t检验。

2结果

产程延长或停滞、产后大出血、巨大儿及新生儿窒息发生率降低对照组孕妇产程延长或停滞39例，其中21例经产程干预无效转剖宫产，另外18例分别通过静脉滴注催产素(13例)、难产助产(2例)及产科医生徒手纠正胎方位(3例)的方式成功顺产;干预组孕妇产程延长或停滞16例，8例经产程干预无效转剖宫产，另外8例分别通过静脉滴注催产素(6例)及产科医生徒手纠正胎方位(2例)成功顺产。

3讨论

3．1孕期体质量管理对妊娠结局有良好的促进作用

本研究中孕期体质量管理干预方法包括定期由助产士组织孕妇参加“一对一”饮食活动指导、发放孕期体质量管理健康教育手册、指导孕妇控制BMI、定期电话随访等，在控制孕期BMI和妊娠不良结局方面取得了明显的效果。干预组分娩前BMI低于对照组(P＜0．05)。通过助产士门诊与孕妇建立长期良好的沟通，对孕妇有关孕期体质量管理的知识、态度及行为进行持续性干预并动态观察其效果。医护人员对孕妇孕期饮食、行为等进行干预的过程中，按孕期BMI对孕妇进行分层管理，采取个性化的营养及运动干预，干预形式多样化，取得了良好的效果。产科门诊孕妇数量多，产科医生门诊咨询无法满足孕妇的需求，而助产士门诊恰好弥补这一不足。孕期良好的体质量管理能降低剖宫产、巨大儿、新生儿窒息、产程延长或停滞、产后大出血的发生率(P＜0．01或P＜0．05)，对妊娠结局有良好的促进作用。孕期增重过多的孕妇，腹壁脂肪增厚，常导致腹壁肌肉和膈肌收缩乏力，易出现子宫收缩乏力，使产程延长;另外肥胖妇女脂肪堆积过多，增加产道阻力，导致分娩困难，从而使产程阻滞、产后大出血、新生儿宫内窘迫及剖宫产率增加。对孕妇孕期的饮食及活动进行行为干预是降低诸多不良风险及孕期并发症发生的有效措施。对照组无指征剖宫产52例(30．23%)，超出WHO在2004～2008年全球范围的调查数据(11．6%)。孕妇主动要求剖宫产、医患关系紧张、医院和产科医生为规避风险放松剖宫产指征等原因是导致无指征剖宫产率偏高、造成剖宫产率居高不下的重要原因。而干预组无指征剖宫产15例(8．43%)，表明助产士产前门诊教育可以帮助孕妇及家属作出知情选择，以正确的态度选择分娩方式，从而降低无指征剖宫产率。

3．2孕期体质量管理能降低妊娠期糖尿病及高血压的发生率

孕中晚期控制孕妇BMI的增长能够降低妊娠期高血压的发生率，促进良好妊娠结局。妊娠期糖尿病是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。妊娠期糖尿病可导致不良妊娠结局，且不良母婴结局的发生率随着孕妇血糖水平的升高而增加。本次研究证实，越早评估发现妊娠期糖尿病高风险孕妇并实施干预，对预防不良妊娠结局更有利。孕前体质量过重及孕期体质量增加过多的妇女可能发生脂质代谢紊乱、胎盘血管粥样硬化，导致妊娠期高血压疾病的发生。孕期体质量增加过快时，先兆子痫的发生率明显上升。本研究加强了转诊至产科门诊和营养门诊的干预组孕妇的跟踪和电话随访，强化其体质量管理的自我监测，增强其自护能力，降低了妊娠期糖尿病和高血压的发生率。对于确诊妊娠期糖尿病的产妇，助产士、产科医生和内分泌医生应联合加强妊娠期糖尿病患者产后随访和管理。有研究显示，妊娠期糖尿病孕妇产后随访率不高与对糖尿病相关知识了解不够、重要性认识不足有关，表明医护人员对于妊娠期糖尿病孕妇获得产后预防糖尿病的相关知识起着相当重要的作用。

作者：周倩 邱嵘