卫生局新农合医疗实施方案

为认真贯彻中共中央、国务院和省市党委、政府关于进一步加强农村卫生工作的指示精神，根据《省人民政府办公厅关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》、《市人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》、省卫生厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》和市卫生局、市财政局、市民政局、市农业局《关于做好年度新型农村合作医疗工作的通知》要求，结合我区实际，特制定本实施方案。

一、目标任务

以保障参合农民权益为出发点，建立完善高效的管理和经办体系，科学的筹资机制，有效的费用控制机制，安全的基金监管机制，简便易行的补偿规范机制，进一步发展与我区农村经济社会发展水平及农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。通过努力，逐步实现新农合经办机构与省、市、区、镇、村级定点医疗机构联网即时结报，新农合筹资水平和参合农民受益率、受益水平得到不断提高，参合率确保稳定在99%以上，基本实现新农合制度全覆盖。

二、基金筹集与监管

新型农村合作医疗基金由区财政局和各镇、街道、开发区共同负责筹集。区财政局负责落实本级财政应负担新农合补助资金并按转移支付方式统一将各镇、街道、开发区应负担财政补助资金划入区财政新农合基金专户。各镇、街道、开发区负责辖区内农民个人缴费的收缴工作，并在年度预算中足额安排落实应由本级财政负担的新农合补助资金。各镇、街道、开发区在向农民收取参加新农合资金时，要向农民开具省财政厅统一印制的专用收费票据，并及时将资金纳入新农合基金专户。

（一）参合范围。按照政办发号文件要求，凡我区登记为农村户籍的居民均可以户为单位自愿参加新农合。实行户籍制度改革的村（社区），可根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村户籍居民。严格执行以户为单位的参合政策，农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一同参加新农合。对于新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的新生儿发生的医药费用，其母亲参合的可享受新农合补偿政策。签定劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，可随单位参加城镇职工医疗保险。

（二）筹资标准。为进一步提高参合农民受益水平，根据全市统一规定，年筹资标准为每人每年160元，其中各级财政对参合农民补助标准提高到120元，参合农民个人缴费标准提高到每人每年40元。农村医疗救助对象及其他应予救助人员的个人参合资金按照民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》有关规定执行，以切实保证救助对象参合。筹资标准将随经济社会发展逐步予以提高。

（三）参合时限。新农合以一年为一个运行周期，自每年1月1日至12月31日为一个合作医疗年度。农民个人参合缴费，分别到所在镇（街道、开发区）新农合管理办公室（以下简称“新合办”）办理有关参合手续。参加新农合的农民（以下简称“参合农民”）应在规定时间内缴纳参合资金，超过规定时间未缴纳者，当年度不再办理，已经办理的不予退保。

（四）基金账户设立。新农合实行住院统筹加门诊统筹模式。基金帐户设住院统筹基金账户、门诊统筹基金账户和风险基金账户，由区新合办管理。按当年筹资总额的30%、67%、3%的比例计提门诊统筹资金（含健康体检补助费等）、住院统筹资金、风险资金，分别纳入门诊统筹基金账户、住院统筹基金账户、风险基金账户。风险基金数额基本达到当年筹资总额的10%后将不再提取。基金利息收入纳入住院统筹基金账户。

（五）基金监管。新农合基金开设财政专户储存，实行专款专用、封闭运行、账目公开、收支两条线管理。区及各镇、街道、开发区新合办要严格执行各项财务管理制度，编制年度新农合资金收支结算表，报同级新农合管理委员会审核。要严肃财经纪律，严格财务管理和经费核算，禁止任何部门、单位和个人挪用新农合基金。区新合办要定期向区新农合管理委员会汇报资金的收支情况。镇（街道、开发区）新合办要按月在镇（街道、开发区）机关驻地和各村（社区）张榜公布新农合基金使用和参合农民医药费用及补偿费用等情况，各定点医疗机构按月在报销窗口等显著位置公示当月报销情况，接受社会监督。财政、审计部门要对新农合基金的收缴、使用情况进行审计，定期向农民公布新农合基金的收支情况。

三、医药费用补偿

新农合主要保障住院和《市卫生局关于统一全市新型农村合作医疗门诊慢性病及特殊病种补偿管理办法的通知》

规定的门诊慢性病及特殊病种医药费用，适当兼顾门诊医药费用。

（一）门诊费用补偿。门诊医药费用补偿在镇级卫生院和村卫生室进行，就诊结束后应当给予及时补偿。各镇、街道、开发区新合办负责门诊费用的审核和报销。乡镇卫生院和村卫生室全部使用基本药物目录（含国家基本药物目录、省增补基本药物目录和符合市卫生局、市医改办《关于实施基本药物制度的基层医疗卫生机构在过渡期内配备使用非基本药物有关问题的通知》（淄卫字〔2010〕169号）规定配备的过渡期内非基本药物，下同），非基本药物不予补偿。各卫生院经市、区卫生局、医改办备案同意配备的过渡期内非基本药物适用于本辖区内的卫生室。

参合农民的门诊费用按40%的比例补偿。门诊补偿不设起付线，最高补偿限额定点镇卫生院为150元，定点村卫生室为50元。门诊费用补偿额累计相加；在定点村卫生室就诊报销达到最高门诊补偿限额50元后，可继续到定点卫生院就诊。为加强新农合基金监管，促进新农合信息化网络建设，对未实行微机网络化管理的定点乡镇卫生院其最高门诊补偿额限定为50元，对未实行微机网络化管理的定点村卫生室其最高门诊补偿额限定为25元。未实行一体化管理的村卫生室不得作为门诊统筹定点医疗机构。自

年始，未实行微机网络化管理的村卫生室将不得作为门诊统筹定点医疗机构。

（二）慢性病及特殊病种门诊费用补偿。门诊慢性病和特殊病种的申报、鉴定、发证和就诊管理按照卫字号文件执行。各镇、街道、开发区新合办及区内定点医疗机构负责参合农民的门诊慢性病及特殊病费用审核与报销。起付线统一设定为500元，一个合作医疗年度内只扣减一次。可报销费用在起付线以下的按照门诊报销比例补偿，可报销费用在起付线以上的按40%的比例补偿。在一个合作医疗年度内，门诊慢性病最高补偿限额为5000元，门诊特殊病最高补偿限额为10000元。

（三）住院费用补偿。实行镇、区、市及以上三级补偿。参合农民的住院费用补偿设置起付线，在镇、区、市级及以上定点医疗机构住院起付线分别设为200元、300元、500元，住院补偿起付线以下部分在可纳入补偿范围内费用中扣减，并不予补偿，一个参合年度内在同一医院住院起付线只扣减一次。起付线以上的补偿范围内住院费用镇级医院按70%比例补偿，区级医院按55%比例补偿，市及以上医院按40%的比例补偿。在一个合作医疗年度内每人最高住院报销限额提高为70000元。

镇级定点医疗机构报销药物目录执行基本药物目录，不再执行《省新型农村合作医疗基本药物目录》，使用基本药物目录范围外药品的，不予补偿。因基层医疗卫生机构全面实行基本药物制度，镇级定点医疗机构住院费用统一执行70%的报销比例后，不再提高基本药物报销比例。区级以上定点医疗机构执行《省新型农村合作医疗基本药物目录》，并将基本药物目录内药品全部纳入新农合报销范围。区级以上定点医疗机构使用基本药物并执行零差率销售的，基本药物部分报销比例提高10%。

各级定点医院均执行《省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》。

为充分发挥中医药服务在新农合中的作用，参合农民住院费用中的中药饮片费用（中成药及中药制剂费用除外）在按规定比例补偿的基础上再提高10%补偿比例。

（四）急诊费用补偿。参合农民因患急、危、重症经门诊紧急治疗后需住院的医药费用分别按门诊、住院补偿比例计算补偿费用；经门诊紧急治疗后不需要住院的或经门诊紧急抢救无效死亡的急诊医药费用按门诊补偿比例计算补偿。

（五）不予补偿费用。

1.未参加新农合者的医药费用；

2．家庭成员中属农业户籍人员如有未加入者或也未按有关规定加入城镇居民医疗保险及城镇职工医疗保险的，其家庭中所有成员的医药费用；

3.在非定点医疗机构诊治的医药费用；

4.在定点镇卫生院、村卫生室就诊超出基本药物目录以外的药品费用；在定点区级以上医疗机构就诊超出《省新型农村合作医疗基本药物目录》以外的药品费用；

5.《省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定的不予补偿项目和只予部分补偿项目的费用：

6.住院期间在所住医院以外的检查、药品等费用；

7.出院带药超过7天用量的药品费用。

四、就诊和报销程序

（一）取消市内转诊。参合农民在市卫生局公布的全市互相认可的市级、区级定点医疗机构自主选择就医，取消市内转诊，并执行本区规定的相应级别定点医疗机构住院报销比例。其他有关规定按照《关于公布市、区县级新型农村合作医疗定点医疗机构的通知》执行。

（二）规范市外就医转诊规定。市外就医需办理转诊手续：

1.省内市级以上卫生行政部门公布并报省卫生厅备案的三级新农合定点医疗机构，经转诊备案的，执行三级定点医疗机构报销比例，未经转诊备案的，按25%的报销比例补偿；

2.省外政府办三级医疗机构，经转诊备案的，执行三级定点医疗机构报销比例，未经转诊备案的，按25%的报销比例补偿；

3.其他非定点医疗机构就医不予补偿。

4.急诊及参合农民工在务工地就医的，执行原管理办法。

参合农民工在务工地及参合农民外出突发疾病可先就诊，一周内或出院前通过电话告知区新合办，住院发生的医药费用，凭有关证明按照本区相同级别定点医疗机构的补偿比例予以补偿。

（三）简化报销手续。各级定点医疗机构要配备必要的工作人员和办公设施，建立健全相关工作制度，规范工作程序，简化服务流程，明确标识，努力为参合农民提供方便、快捷的就医和结算服务。参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院治疗的，办理报销手续时不复印病例。简化到市外定点医疗机构住院医疗费用补偿审批程序，参合农民就诊结束后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、住院病历首页、费用汇总清单、医院住院收费发票及转诊证明等材料即可回本区补偿。实行微机联网的定点医疗机构在就医结束后给予即时补偿，并按要求及时为新农合管理办公室汇总提供必要的报销凭证。

（四）加快新农合信息化建设。尽快将现有新农合信息管理系统统一到省新农合信息管理系统上来，逐步完成区新合办与区内所有定点医疗机构及省、市级定点医疗机构的联网运行，实现省、市、区、镇、村定点医疗机构现场及时结报。推行电子信息卡取代纸质新农合证件，实行参合农民信息全市“一卡通”管理，方便参合农民就医和报销。参合农民在本区内定点医疗机构就诊发生的费用，由定点医疗机构按比例给予即时补偿。到区外定点医疗机构就诊的，于医疗结束后持有效证件经本镇（街道、开发区）新合办初审、区新合办复审后报销。

五、医疗服务管理

区内新农合定点医疗机构实行年度考核、动态管理制度。区新合办主要负责镇级及以上定点医疗机构的考核，并对定点村级医疗机构进行监督；各镇、街道、开发区新合办负责辖区内定点村级医疗机构的考核；经考核不合格的定点医疗机构将取消定点资格，并向社会公布。已经被确定为新农合定点的村级医疗机构未按规定期限实现新农合微机网络化管理的将取消新农合定点资格。区新合办与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利义务及定点医疗机构垫付款结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付。积极探索实行先期预拨，定期结算等办法，缓解定点医疗机构垫付资金负担。

定点医疗机构要建立健全各项规章制度，规范工作程序，配备满足新农合管理需要的人员、设备。实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩，控制医药费用的不合理增长。要严格执行卫生部制定的病种临床路径和省级卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者。要不断优化服务流程、简化就诊程序。要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料。做好宣传工作，加强与新农合经办机构的信息沟通，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督，为参合农民提供优质、方便、价廉的服务。

严格执行新型农村合作医疗基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，合理检查、合理治疗，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。对参合病人出院带药应当执行处方规定，出院带药不得超过7天用量。实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。

加强医护文书档案的管理，为参合病人建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。加强信息化建设，在定点医疗机构信息系统标识全省统一的新农合基本药物和诊疗项目目录，并实现定点医疗机构信息系统与新农合信息系统的互联互通。

探索支付方式改革，控制医药费用不合理支出。推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，不断扩大病种范围。逐步将卫生部制定临床路径的病种纳入单病种定额付费范围。探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。积极开展提高农村儿童重大疾病保障试点工作，将省确定的先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂三类疾病的0—14周岁（含14周岁）农村儿童纳入医疗保障试点范围。

各镇（街道、开发区）卫生院每年要组织参加新农合60岁以上（包括60岁）老人健康体检一次，并将体检结果记录于《市居民健康档案》，作为老年人随访内容。对承担体检建档任务的定点医疗机构可给予适当补助，体检补助标准按35元/人执行，补助费用从门诊统筹基金账户中支付。

六、工作措施

（一）加强组织领导。区新农合管理委员会负责全区新农合工作的组织、协调、管理和指导。区新合办和各镇、街道、开发区新合办分别负责全区及各辖区内的新农合日常管理工作。各镇、街道、开发区要把建立新农合制度纳入当地社会主义新农村建设规划和年度工作目标，加强对新农合的组织领导与管理。

（二）明确职责分工。各镇、街道、开发区负责辖区内新农合宣传发动、资金筹集工作，确保实现新农合制度全覆盖；要将本镇（街道、开发区）新合办人员工资及办公经费列入年度财政预算，保障新农合工作正常运转。区发展和改革部门要将新农合制度建设纳入国民经济和社会发展规划。区卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作，加强定点医疗机构的监管力度，落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医药费用不合理上涨。区财政部门负责协助各镇、街道、开发区做好新农合资金筹集，保证新农合资金及时、足额到位，要制定各项财务规章制度，加强对新农合基金的监管，并安排相应的办公经费。区农业部门要将新农合工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，协助做好新农合宣传和资金筹集，防止出现重复缴费、增加农民负担的现象。区民政部门负责农村医疗救助制度有关工作，制定相关政策，落实救助资金，资助农村优抚对象、五保户、低保对象和无劳动能力的残疾人加入新农合，支持新农合制度的建立和完善。区人口和计划生育部门负责配合做好新农合宣传动员工作，协助区新合办做好孕产妇保健、儿童保健和住院分娩参合农民统计工作。区食品药品监管部门负责对定点医疗机构的药品质量进行监督管理，保证参合农民临床用药安全有效。区宣传部门负责做好新农合宣传工作，在媒体、报刊设专题与专栏宣传新农合。区监察和审计部门负责定期对新农合资金管理使用情况进行审计监督检查，保障新农合基金科学合理使用。

（三）强化宣传发动。充分利用各种新闻媒体进行广泛的宣传，向广大农民群众宣传有关政策规定，充分调动群众参与的积极性，营造良好的舆论环境。同时，要加强健康宣教工作，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民积极参加新农合。

（四）严格考核验收。区新农合管理委员会负责组织有关部门于每年12月份对各镇、街道、开发区年度新农合工作进行考核验收。重点检查农民参合人数比例（即参合率）、资金的筹集、管理与使用、张榜公示、参合农民受益率等工作运行情况，确保我区新农合工作健康、持续发展。