重度黄疸辩证论治浅谈

重度黄疸系指血清总胆红素≥171mmol⑴，证见身目皆黄、尿若浓茶，临床常见于重型肝炎。重度黄疸为重型肝炎之首要表现，祖国医学认为其病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆，致胆汁排泄不循常道，浸渍于肌肤而发黄。《诸病源候论》称之为"急黄"⑵。

临床证侯为卒然出现身目黄染，色黄如橘，鲜亮如金，进展颇速，伴有明显的恶心、呕吐、厌食、腹胀、乏力，甚则神昏、少尿、腹大如鼓、龈鼻溢血。其因多为感染疫毒，沈老曰"又有天行疫疠，致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急"。湿热之邪由表入里，郁而不达，壅阻中焦，致脾胃运化失调，肝失条达，肝郁血瘀，湿热瘀交争于肝胆，胆汁不循常道，溢于血脉，外浸肌肤，身黄如桔，下注膀胱，尿若浓茶。

病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可逆传心包，下必侵肾脏小肠膀胱，其病变实则累及五脏六腑，全身气血。脉络瘀阻，不仅可加重黄疸，更可导致"变证"百出，如昏迷、抽搐、血证、腹痛、鼓胀、癃闭、高热、厥逆等，病态重笃，命在倾刻。

部份病人平素饥饱无常，嗜食肥甘厚腻，饮酒过度，脾胃受损，运化失职，湿浊内生，壅久化热，湿热熏蒸肝胆，出现黄疸。亦有为食入损肝药物，致肝细胞大面积坏死而引发本病。

重度黄疸大多起病急聚，病初多为邪实为主，治则宜予以祛邪为原则，依据辨证施治常见有：

湿热内蕴证：起病急聚，于数日内出现重度黄疸，色泽鲜明，进行性加重，伴有极度乏力，食欲明显下降，甚者几乎不能进食，同时出现恶心、呕吐、腹胀如鼓、胸胁憋胀、大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤，舌质红降，苔黄或苔褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或滑数。治宜清热利湿，败毒退黄，方予清瘟败毒饮加减： 茵陈 川连 黄 苓 炒栀子 赤芍 丹皮 元 参 知母 连翅 竹叶 公英 茅根 生石膏 车前子 生制大黄。笔者体会到茵陈宜用到30-60g。生大黄宜用到保持大便微稀，每日2-4次为妥。此同于黄氏认识。姜氏亦认为腑气不通是导致黄疸的重要因素，因此，通腑泻下也是治疗黄疸的重要方法，通腑以大黄为专攻。

热入营血证：随疾病进展，黄疸日渐加重，黄色鲜明，小便短赤，频繁呕吐，食欲几无，腹胀如鼓，皮下瘀斑，穿刺点渗血，呕血，便血，龈鼻溢血，重度乏力，不愿交谈，言毕闭目，闻及肝臭，肝界缩小，可伴高热不退，舌质红降，苔黄燥或少苔，脉细数。治宜清营凉血，利湿解毒，方予清营汤加减：水牛角粉（冲服） 茵陈（后下）生地 元参 竹叶（后下）银花 连翘 川连 麦冬 赤芍 丹皮 炒栀子 黄柏 生制大黄 茅根 猪苓。

毒入心包证：神志不清，躁动不安，甚则发狂，可闻肝臭，肝界消失，大小便闭，腹胀气促，高热不退，重度黄疸，较前更甚，衄血，呕血，便血，舌质红降，苔黄而燥，脉弦细数。治宜醒脑开窍，清热解毒，方予清宫汤加减：水牛角粉冲服） 生地 元参 莲子心 竹叶（后下） 麦冬 连翘 勾藤 茵陈（后下）桑叶 菖蒲 羚羊角粉（冲服） 郁金 银花 加减：高热不退加生石膏 炒知柏，大便干燥加大黄 ，尿少加车前子 猪苓 泽泻 ，呕逆加旋复花 生赭石 法半夏。

此类病人如口服有困难，可试行胃管饲入，亦可予以高位保留灌肠 。

谌氏认为重型肝炎病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可逆传心包，下必侵肾脏小肠膀胱，其病变实则累及五脏六腑，全身气血。脉络瘀阻，不仅可加重黄疸，更可导致"变证"百出，如昏迷、抽搐、血证、腹痛、鼓胀、癃闭、高热、厥逆等，本病症侯虽然千变万化，但其病因病理不外"毒瘀"二字，毒为致病之因，瘀为病变之果，而毒与瘀又可互为因果。须知毒虽为致病之因，若毒盛则必导致瘀甚，而瘀甚则必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，导致瘀毒胶结难解的局面。针对这一病因病机，认为治疗重型肝炎的重要法则，必须重在解毒，贵在化瘀。

汪氏凉血活血法，重用赤芍治疗高黄疸血症，取得了显著疗效，并对赤芍退黄机制，进行了较深入的实验研究，其赤芍用量高达150g。关老则认为，有一分黄疸，必有一分血热，明确提出"治黄必治血，血行黄易却"和"治黄需解毒，毒解黄易除"的论断。其善用丹皮、生地、元参、赤芍，达清热、凉血、活血之目的。李氏临床首用清热解毒利湿退黄之品，退黄作用较缓，当投以活血化瘀之品，退黄作用迅速。从而认识到湿热黄疸的发生与瘀有关，同时通过对活血化瘀药物的研究，得到此类药物具有改善肝微循环，增加肝血流量、增进肝细胞营养、加速有害物质的清除、促进肝细胞代偿的功能，有利于变性肝细胞恢复或改善调整机体免疫功能。

中医辨证论治对重肝的治疗是重要的，现代医学予以支持疗法，使病人度过危险期亦很重要，可给予低脂易消化饮食、输鲜血浆、人血白蛋白等。发腹水者，辅液量不宜过多，以免腹水增长，补液量以前24小时尿量加500ml为宜，如有高热及腹泻或出汗多宜予补足。有尿少，腹水，浮肿者，予以利尿剂。务须注意调节水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、热量补给，笔者认为此四点对患者度过极期甚为关键。肝昏迷者，可用谷氨酸钠，精氨酸，左旋多巴。如有感染迹象早期给予得当的抗生素是非常必要的。

乙型肝炎病毒阳性者可给予核苷类抗病毒药，以恩替卡韦为好，此甚为重要，是目前重型肝炎存活率提高的重要因素之一。

人工肝血浆置换是近年的一项新的治疗手段，宜早期使用。生物人工肝尤佳。

参考文献

［1］牛晓玲，孙志广，朱喜增 慢性病毒性肝炎重度黄疸的临床辨治思路［J］中国中医药信息杂志・2008 （15）3 89

［2］南京中医学院，《诸病源候论校释》［M］北京:人民卫生出版社,1980