非酒精脂肪性肝病的诊治进展

摘要探讨非酒精性肝病的病因、诊治的新进展。

关键词非酒精性肝病诊治进展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.007

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括单纯性脂肪肝(SFL)以及有其他变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化。胰岛素抵抗(IR)和遗传易患性与其发病关系密切[1]。近10年来亚太地区NAFLD患病率增长迅速,亦已成为我国常见的慢性肝病之一,约20%可发展成肝硬化,部分甚至发展至肝癌[1],还可促进2型糖尿病(DM)和动脉粥样硬化的发病。

发病机制:NAFLD的发病机制尚不明确。目前,Day[2]提出二次打击学说占主导地位。这一理论认为:胰岛素抵抗作为初次打击使胰岛素抑制脂肪酶的活性下降,外周脂肪组织分解增多,造成大量的游离脂肪酸,其容易通过门静脉系统进入肝脏,使肝脏对FFA氧化和利用不足,脂肪酸的增加,使得肝内脂肪蓄积,形成NAFL。氧应激及脂质过氧化损伤作为第二次打击致脂肪变的肝脏发生炎性反应、坏死和纤维化。同时,新发病机制如胰岛素抵抗,线粒体功能失调等也在不断完善该学说。

检查手段:①人体学指标:疑似NAFLD患者测身高、体重、腰围、臀围和血压。身高和体重用来计算体重指数(BMI),BMI反映躯体肥胖而腰围和腰臀比例反映内脏肥胖、并重视近期体重波动(每个月体重下降大于5kg或半年体重增加大于2kg)对肝脏的不良影响[2]。②实验室检查:肝功、空腹和餐后2小时血糖、血脂、尿酸及血红蛋白。有助于判断肝脏酶学异常的病因,明确NALFD患者是存在热量过剩及相关的代谢紊乱。根据慢性肝酶异常和代谢综合征有无可大致区分单纯性脂肪肝与其演变的脂肪性肝炎(NASH),血清纤维化指标有助于肝纤维化的早期诊断。目前尚无准确反映肝脂肪变程度及炎症及纤维化有无的实验室指标,肝酶异常与NAFLD患者肝组织学变化的一致率仅为20%～30%[2]。③影像学检查:首选B超可以准确判断体内和肝脏脂肪分布类型,大致反映脂肪肝的有无及其程度,并可提示是否存在显性肝硬化和肝内占位性病变,但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH。④肝活检:目前此项检查尚存在争议。病理改变主体在肝小叶,以大泡性或以大泡为主的混合性肝脂肪变性为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断。

诊断标准:NAFLD临床分型包括SFL、NASH(非活动性、慢性、亚及性)和肝硬化。诊断依据:①每周饮酒折合乙醇量男性小于140g,女性小于70g。②除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。④无其他原因可解释的肝酶持续异常。⑤肝活检提示脂肪性肝病。⑥存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱。高血压病等危险因素。同时具备上述①②⑤可确诊。依肝活检区分SFL和NASH,结合临床诊断脂肪性肝硬化。具备①～④中任1项为NAFLD可能。

鉴别诊断:排除酒精性肝病、病毒性肝病、药物与中毒性肝病、先天性代谢性肝病的及自身免疫性肝病等已知肝病。

治疗策略:NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件,而肝病残疾和死亡仅见于NASH并发肝硬化者。因此,NAFLD诊治的首要目标为控制代谢紊乱、防治DM和血管事件;次要目标为逆转肝脂肪变,减少胆囊炎和胆结石的发生;附加要求为防治NASH,阻止肝病进展,减少肝硬化的发生。

治疗方法:①减肥:饮食控制,增加运动、修正不良行为,必要时加用减肥药或行抽指术。②改善IR(胰岛素抵抗)。二甲双胍在人体内的主要作用部位是肝脏,能刺激人体细胞内的胰岛素受体1的酪氨酸酶活性,从而有效地改善了胰岛素受体。与胰岛素的结合能力,同时二甲双胍对肝脏的作用是显著的,它能显著增强外周组织对胰岛素的敏感度,通过阻止肝糖元分解来减少肝的葡萄糖产物出现,二甲双胍还抑制了肿瘤坏死因子(TNF-a)的表达,减少肝脏脂肪蓄积及ATP耗竭,从而有效地改善机体的胰岛素抵抗水平,进而为NAFLD治疗提供帮助[3]。③调脂药物:治疗原发疾病,控制饮食,增加运动等3～6个月后,血脂总胆固醇(TC)>6.46mmol/L;低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)>4.16mmol/L;高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)2.26mmol/L;可酌情使用他汀类、贝特类调酯药。④保肝药物:适应症:伴有肝功能异常。合并代谢综合征。肝活检证实为NASH而非SFL。基础治疗半年无效或所有治疗方法可能会诱发和致肝病恶化。存在慢性肝病相关征象。多烯磷酯酰胆碱(PPC)具明显抗氧化,抗纤维化,抑制雪旺细胞活化及保护肝细胞等功效。体外实验证明,PPC可降低雪旺细胞分泌转化生长因子-β1(TGF-β)而作用于人肝细胞,抑制铁复合可导致的氧应激,具有抗氧化作用。

疗效评估及预后:NAFLD治疗应综合评估,指标包括:①临床症状。②人体学指标:BMI、WHR(腰臀比)、血压、肝脾大小。③临件:肝病和代谢综合征相关条件的发生率和病死率。④实验室指标:血糖、血脂、肝功及反映IR、肝脏纤维化的指标等。⑤影像学改变:肝脾大小及肝脂肪变程度。⑥肝活检:客观评估治疗前后肝组织病理学改变。

影响预后的主要因素是DM,动脉粥样硬化、代谢综合征、相关恶性肿瘤。

参考文献

1范建高.亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗诊共识简介.中华肝脏病杂志,2007,15(7):552-553.

2范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中华实用内科杂志, 2006,26(21):1665.

3龚梅金,卢卫,唐歆馨.二甲双胍治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究.江西医学院学报,2008,48(5):48-50.