高剂量率后装腔内放射合并手术治疗宫颈癌80例临床分析

摘要目的：探讨高剂量率后装腔内治疗的最佳方案及提高疗效。方法：收治Ⅰb期和Ⅱb期宫颈癌患者80例，在行6MV-X直线加速器体外照射加高剂量率后装治疗2～4周后，再行全子宫或次广泛子宫切除术。全盆外照射20Gy，A点总量60Gy左右，B点50Gy。手术标本全部送病检，作多点切片，观察标本有无癌生存及对放射线的反应程度。结果：鳞癌56例，Ⅲ级反应40例(71.4%)，无Ⅰ级反应，腺癌和鳞腺癌24例，Ⅲ级反应8例(33.3%)。Ⅰ级反应8例(P＜0.05)，80例全部随诊3年以上，无癌生存70例，死亡10例。3年存活率87.50%，5年存活率81.50%。结论：鳞癌疗效高于腺癌，腺癌可加大放疗剂量；对瘤体较大，内生型及腺癌宫颈癌患者，应全量放疗之后行简单子宫切除术。

关键词 高剂量率放射 宫颈癌 腺癌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.125

2002年2月～2010年1月对80例Ⅱb期以内、局部瘤体较大，尤其腺癌内生型的宫颈癌，在行体外及腔内放疗后再行手术切除子宫，并作多点切片观察癌组织对放射治疗的反应程度，分析手术情况，以此来评价放疗效果及放疗后手术的必要性和可行性，为今后治疗方案的改进提供了可靠的依据。

资料与方法

本组80例均为首次治疗，年龄55～25岁，平均43.2岁。按2005年国际分期Ⅰb期4例，Ⅱb期76例。病理分型鳞癌56例，腺癌、鳞腺癌24例(30%)，其中菜花型58例，结节型20例，溃疡型2例，局部肿块直径均＞3cm。

放射治疗方法：体外照射：采用加速器6MV-X线，先全盆腔野照射DT20Gy/2周，照射野（15～17）cm×（15～16）cm，前后对穿，1野/日，2野轮照，5次/W，2Gy/次，后改为4野照射。前避膀胱挡铅4cm，后避直肠挡铅6cm，照射量DT 30Gy/3周，同时加后装腔内治疗，后装治疗日停外照射。后装腔内治疗：应用137铯源布克勒后装机。后装放疗7次，其中宫腔治疗5次，阴道2次，6Gy/次，每周1次共计A点60Gy，B点50Gy。手术时间与方式：80例均在放疗后2～4周内手术。全子宫双附件切除58例，次广泛切除10例，根治切除2例。

结果

放疗结束时患者情况：80例放疗结束时一般情况良好。妇科检查结果：56例鳞癌，52例宫颈基本光滑，4例原结节空洞者宫颈仍粗糙，质硬；24例腺癌、鳞腺癌有12例仍有明显的残存癌灶。

手术情况：80例在手术中探查腹、盆腔，2例发现盆腔淋巴结转移，做淋巴清扫。其余未发现转移灶，亦无明显粘连现象。10天拆线，除2例轻度感染外全为Ⅰ期愈合。

切除标本病理检查结果：80例手术切除标本全部送病理检验，做多点切片，包括瘤床、附件及各切缘，观察放疗反应的程度。放疗反应分3级［1］：Ⅰ级指癌组织仍然存在，而且没有明显的退变反应；Ⅱ级指有部分癌组织残留，有明显退变；Ⅲ级指全部标本未找到癌组织。见表1和表2。

随访：80例全部随访3年以上，生存24个月～6年。其中70例无癌生存，无明显的膀胱直肠反应，生活自理。死亡10例，其中4例为腺癌，放疗反应分别为Ⅰ级、Ⅱ级，分别在术后9个月、1年，阴道顶端复发，经活检证实为癌，患者不愿再接受治疗，后死亡；2例术后1年发现左锁骨上淋巴结转移，18个月后死于癌；2例术后15个月CT显示肺转移，带癌生存2年后死亡；另1例死因不明。后6例均为鳞癌结节空洞型，放疗反应为Ⅱ级。80例3年、5年存活率分别为87.50%及81.50%。

讨论

放疗结果分析：本方案放疗后手术标本病理结果，Ⅲ级反应48例，Ⅱ级反应24例，Ⅰ级反应8例。表2看出鳞癌56例中，Ⅲ级反应40例，无Ⅰ级反应；而腺癌和鳞腺癌24例中Ⅲ级反应8例，Ⅰ级反应8例。提示鳞癌疗效明显高于腺癌(P＜0.05)，也证明了腺癌对放射治疗的敏感性较差，这和有关报道基本一致［２］，但本资料更有可靠性。

放射治疗后手术的必要性和可行性：宫颈癌局部肿瘤巨大者，尤其是腺癌内生型者，肿瘤消退较慢，影响腔内放疗的瘤床受量，疗效较差，放疗后残存肿瘤可高达40%。本组一黏液腺癌Ⅱb期患者，局部肿块6cm×6cm×5cm大小，全量放疗后肿块缩小不明显，放疗反应Ⅰ级，且阴道切缘有癌残留；另1例腺癌Ⅰb期，局部癌灶5cm×5cm×5cm，质硬，全量放疗后肿块缩小不足1/3，放疗反应亦Ⅰ级。提示此类患者在行放射治疗后补以手术切除是非常必要的。手术时间和术式：以放疗结束后2～3周手术较好，此时急性放疗反应已消失，纤维化尚未形成，患者休息2～3周后体质已恢复，可负担手术。

复发病例分析：80例中10例复发死亡，均在治疗后2年内，这和文献一致［３］。提示近期密切随访非常重要，残端复发者4例，均未再接受治疗(2例失访，2例拒绝治疗)而死亡。淋巴转移及肺转移者，可能是放疗期间已发生远处转移，作者认为术后病理切缘不干净者或由淋巴转移者可给予术后补充放疗或化疗。10例死亡病例中，无Ⅲ级反应者，2例Ⅰ级反应，8例Ⅱ级反应，腺癌4例，提示对于腺癌应加大术前放疗剂量。

随访：本组患者全部随访3年以上，3年存活率87.50%，5年存活率81.50%。生存率与国内外报道相似，但本组病例腺癌、鳞腺癌30.00%，且多是瘤体较大者。所以对于瘤体较大、内生型及腺癌的病例，在根治放疗后行全子宫切除，可望降低中心复发，提高生存率。

参考文献

1 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:人民卫生出版社,2003:553.

2 章文华,吴爱如,李爱苓.子宫颈腺癌.中华肿瘤杂志,2008,15(1):61.

3 奂绪峰,陈惠祯.宫颈癌放射治疗后手术治疗.实用癌症,2008,8(2):103.