NSTE-ACS患者冠脉病变特点与心功能不全的研究

基金项目：沈阳医学院科技基金项目（项目编号：20101025）

作者单位：110002中国医科大学（王晓萍）；中国医科大学附属盛京医院（孙志军）；沈阳医学院沈洲医院（吴蔚，邵冰，秦莹，宋平南，孙琳）

通讯作者：孙志军

【摘要】 目的 研究NSTE-ACS患者冠状动脉病变特点和心功能不全的关系。方法 选择445例NSTE-ACS患者随机分为NSTEMI（140例）组和UA组(305例)，回顾性分析入选者的住院病历资料，比较两组基线资料、冠状动脉造影结果和支架情况，总结NSTEMI组患者冠脉病变特点与心功能不全的关系。结果 NSTEMI组的三支病变、左主干病变的例数高于UA组（P

【关键词】 冠状动脉疾病； 心功能不全； 冠状动脉造影

Characteristics of coronary lesions in NSTE-ACS patients with heart dysfunction WANG Xiao-ping*,SUN Zhi-jun,WU Wei,et al.*China Medical University,Shenyang 110002,China

【Abstract】 Objective To research the patients of NSTE-ACS,whose relationship coronary artery disease with heart failure characterized.Methods 425 NSTE-ACS patients were randomly divided into NSTEMI (155 cases) group and the UA group (270 cases),retrospective analysis patients medical records,Baseline data,the results of coronary angiography and stent case were compared.Summary NSTEMI patients relationship between the coronary artery disease and heart failure characterized.Results NSTEMI group of three-vessel disease,left main disease greater than the number of patients in UA group（P

【Key words】 Coronary artery disease； Heart failure； Coronary angiography

非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是由于冠状动脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂所引发冠脉内血栓形成，使血管腔部分或者完全堵塞所产生的一组急性心肌缺血综合征，它包括不稳定型心绞痛(UA)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，具有起病急、病情变化快及病死率高的特点,它是目前世界范围内影响人们身心健康的一个社会公共卫生问题。本研究旨在调查非ST段抬高急性冠脉综合征患者临床资料和冠状动脉病变特点与CAG和(或)PCI术后严重心脏不良事件（MACE）的关系，尤其是心功能不全，为临床医师提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在沈阳医学院沈洲医院、中国医科大学附属盛京医院，选择2004年12月~2009年11月入院的行CAG和或PCI术的非ST段抬高急性冠脉综合征患者445例，其中男255例，年龄27～89岁，平均（63.43±10.34）岁，女190例，年龄34～85岁，平均（65.23±14.57）岁。所有的患者分为不稳定型心绞痛组（305例）和急性非ST段抬高心肌梗死组（140例）。

1.2 入选及排除标准 所有非ST段抬高急性冠脉综合征患者住院期间行CAG和(或)PCI术的；排除先心病、瓣膜病和心肌病等其他心脏疾患。

1.3 资料收集

1.3.1 查询记录入选者的住院病案资料，详细记录入选者的临床特点及主要不良心脏事件（MACE）。主要不良心脏事件定义为死亡、非致死性再梗死、靶病变再血管化治疗、心绞痛再入院、心功能恶化和心源性休克。

1.3.2 冠状动脉造影及PCI结果分析

1.3.2.1 冠状动脉狭窄的判断 采用目测直径法，即通过目测判断狭窄处的狭窄处两端正常血管直径的百分比的方法。轻度狭窄：狭窄90%；完全闭塞：无血流通过。记录左主干病变、分叉病变情况。

1.3.2.2 冠状动脉狭窄的形态特征 简单病变为病变局限，同心型或偏心型狭窄，表面光滑。复杂病变弥漫或形态不规则，管腔内充盈缺损或息肉状突出或血栓形成。

1.3.2.3 冠状动脉造影时对侧和同侧冠脉侧支血流循环可分为0～Ⅲ级（Rentrops分级）。0级是无侧支显影；Ⅰ级是边缘支显影；Ⅱ级侧支心外膜段部分显影；Ⅲ级是侧支心外膜段完全显影［9］。

1.4 随访 出院后主要不良心脏事件通过电话或门诊随访完成，了解患者的预后情况。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；主要不良心脏事件独立预测因素的分析采用多因素Logistic回归进行分析，经筛选后，纳入模型的变量包括白细胞数升高、空腹血糖升高、心电图ST下移、左主干病变、三支病变、LAD近段次全闭塞和完全闭塞病变、支架总长度、支架数。以P

2 结果

2.1 入选的患者一般基线资料和药物使用情况 445例NSTE-ACS患者分为不稳定型心绞痛组、急性非ST段抬高心肌梗死组。其中不稳定型心绞痛组有305例，占68.5%；急性非ST段抬高心肌梗死组有140例，占31.5%。见表1。

2.2 两组临床资料的比较 两组患者住院资料比较，NSTEMI组的年龄与UA组比较差异具有统计学意义（P

2.3 两组冠状动脉病变特点及PCI情况比较 NSTEMI组的三支病变、左主干病变的例数高于UA组，P

2.4 两组患者的主要不良心脏事件比较 NSTEMI组的MACE事件的发生率较UA组高(P

2.5 多因素Logistic回归分析影响NSTE-ACS患者发生心功能不全事件的因素，在影响NSTE-ACS患者心功能不全事件的因素中危险因素最强的支架总长度，b=1.62，见表5。

3 讨论

一直以来，非ST段抬高急性冠脉综合征是人们关注的焦点。临床上部分NSTE-ACS患者经过了经皮冠状动脉介入治疗以及抗凝、抗栓、调脂等强化的药物治疗，但仍会在近期或远期发生各种心脏事件，甚至影响患者的生活质量。所以如何早期识别这部分患者，改善其预后，一直是研究的重点课题。本研究通过分析NSTE-ACS患者临床资料和冠状动脉病变特点与CAG和／或PCI术后严重心脏不良事件（MACE）的关系，尤其是心功能不全，为临床医师提供依据。

本研究显示，NSTEMI组患者的吸烟情况明显高于UA组，吸烟可以导致冠状动脉内皮功能紊乱，促进脂质沉积，诱发冠状动脉痉挛，增加血小板聚集等诸多环节促进动脉粥样硬化斑块的发展，增加MACE的发生率，而戒烟后发生MACE的危险逐渐降低［1~3］。

白细胞计数是一种临床常用的简单方便的检测手段，它与ACS预后的关系得到国内外的重视。国内外大量研究均显示，ACS患者白细胞计数升高与心肌灌注不良、梗死面积扩大、血栓负荷加重、心功能不全、短期和长期死亡率升高等相关［4~6］。本研究结果显示，入院时白细胞数在NSTEMI组有一定程度的升高，提示患者梗死相关动脉病变重，梗死面积大，因此，入院白细胞计数可以作为评价非ST段抬高急性冠脉综合征患者病变严重程度的一个指标。

应激性血糖升高在急性冠脉综合征早期较为常见，已有研究证实，早期血糖上升程度以及持续时间与心肌梗死的心功能不全、心源性休克和死亡具有良好的相关性，血糖与预后成负相关［7］。本研究结果显示，NSTEMI组的血糖高于UA组，因此，升高的血糖水平既反映了急性的应激状态，也增加了主要不良心血管事件的风险。

对于NSTEMI，本组资料显示，大多是同时合并双支或多支病变，而且血管的狭窄程度均较重，故其ST段及T波改变大多较广泛，在临床工作中应对这部分患者引起高度重视。UA组ECG变化多以发作时ST段下移为主；还有部分患者心绞痛发作时ST段无明显变化，这些患者冠状动脉造影结果显示有多支病变，所以是因多支病变使心电向量相互抵消所致。

本研究分析了两组的冠脉造影结果，UA组中有部分患者病变血管狭窄程度属于轻中度，甚至

PCI治疗NSTEMI的目标主要是改善心肌需氧与供氧之间的不平衡，特别是预防斑块破裂和血小板聚集引起的心血管事件，FRISCII［8］及TACTICS-TIMI 18等大规模临床试验研究证实NSTEACS患者应尽早行CAG及PCI术，冠脉内放置支架并联合使用抗血小板和他汀类药物，可显著降低1年内心梗的发生率和心血管事件死亡率。

本研究分析了左主干病变、三支病变、LAD近段次全闭塞和完全闭塞病变是NSTE-ACS患者MACE事件的危险因素，另外支架总长度也是MACE事件的危险因素，而既往的研究也支持上述结果［9~12］。因此，住院期间和出院后的主要不良心脏事件的发生与冠脉病变特点和介入治疗关系更大，而临床因素如性别、高血压等可能是相对次要的影响因素。

在本研究中，NSTEMI组患者多支血管病变常见,病变范围广,病变程度严重,而且由于心肌缺血严重,部分心肌细胞发生坏死,左室重塑，心脏功能受损,心功能不全发生率（15.7%）较UA组高(UA组：5.2%)。通过多因素Logistic回归分析发现影响非ST段抬高急性冠脉综合征患者发生心功能不全事件的因素有三支病变（OR:1.68,95%CI:1.42～1.88,P=0.02）,LAD近段次全闭塞和完全闭塞病变（OR:1.23,95%CI:1.01～1.40,P=0.02），支架总长度（OR:2.78,95%CI:2.15～2.92,P

因为本研究为非随机的回顾性研究，不能完全排除选择性偏倚等因素，因此，具有一定程度上的局限性。笔者可以进一步开展更多中心的、更大规模的、随机、对照、长期随访的临床研究。

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（收稿日期：2011-09-16）