电子病历在医院应用中存在的问题及对策

摘 要 伴随着信息时代的到来，医院信息化管理成为今后的发展趋势。当前，电子病历已在很多医院得到了应用与推广，成为医疗卫生信息化建设的重要内容，但由于多方面原因的影响，导致国内医院电子病历的应用还存在不少问题。因此，本文着重探讨如何完善电子病历的标准化、规范化建设，进一步提高医院信息化管理水平。

【关键词】信息化 电子病历 对策

近年来，随着电子病历系统在国内医院的大量普及，使临床管理逐步走向信息化。但在诸多因素的影响下，电子病历的使用仍存在不少问题。因此，必须加强对各环节的管控，完善电子病历的相关功能，充分发挥出电子病历的作用。

1 电子病历的主要特性

1.1 速度迅速

医务人员利用网络就能获得患者的病历资料。比如，医生在急诊时通过网络查询，在几分钟或几秒内便可得到患者的病历资料。

1.2 良好的共享性

通过网络不同医院间能实现电子病历的共享。另外，也使远程会诊成为可能。

1.3 存储容量大

伴随着计算机存储技术的快速进步，数据库存储容量巨大。因此，电子病历系统能容纳庞大的患者信息。

1.4 使用方便

随着电子病历的应用，医务人员可随时浏览、检索、复制、存储相关信息。因此，改变了以往手工录入数据的工作方式，极大减少了工作量。

1.5 成本低廉

电子病历系统的建设属于一次性投资，在投入使用后便能为医院与患者节约开支。

2 电子病历在应用过程中的主要问题

2.1 “习惯”成为电子病历早期推广的阻力

俗话说，“习惯成自然”，医务人员习惯了手写病历，难以在短期内改变。尤其是部分高年资的医务人员，不习惯使用电脑，难度更大。因此，在刚刚应用电子处方与电子病历时，都有一段时间的“混乱期”。

2.2 不够重视，缺乏责任心

由于一些医务人员对电子病历认识不足，缺乏足够的责任心。因此，常犯了一些简单的措施。

2.2.1 书写内容错误

医生忙于工作，在录入信息时不注意信息的准确性。比如，常打错字、别字，标点符号使用不规范。尤其是一些关键信息也常常错字百出。

2.2.2 简单复制，病历雷同

不少医生为了省事，将同一病种的病历作为模板，只是把患者的个人信息改掉，其它部分则复制、粘贴。根本没有进行相应的补充及修改，从而造成了很多雷同、漏洞百出的病历。这样不仅没有遵守一个医生的职业操守，更为患者今后的救治工作埋下隐患。

2.3 电子病历保密功能弱

尽管不同的电子病历均设置了相应的密码与口令。但从目前来看，总体的保密性仍比较差。比如，当患者病情在夜间恶化，由值班医生负责。此时，值班医生会从主治医生那儿得到相关口令及密码，才能记录病程信息。另外，医务人员在带学生时，需将电子病历的口令及密码告知学生，方便他们录入病历信息。根据相关调查显示，不少医院或科室都曾发生过病历丢失的事件。

3 改进电子病历的对策

3.1 加强电子病历的标准化建设

一方面要抓好对相关卫生信息化建设源信息的标准化建设。比如，将疾病、手术操作、医疗器材等名称、种类加以规范。另一方面，要进一步提高医院信息网络应用层的传输标准，从而实现信息共享的最大化。当前，国内在卫生信息方面的标准还不够完善，因此，要高度重视此项工作，逐渐形成适合我国医疗卫生事业发展的卫生信息标准化体系。

3.2 加强对电子病历的信息安全管理

随着网络的普及，信息安全问题早已成为当前一个热门话题。电子病历关系到患者的健康，也直接影响到今后的疾病诊治。因此，加强对电子病历的信息安全管理，才能有效保障相关信息具有合理的法律效力，并保护患者隐私。

3.2.1 采用身份识别机制

由于国内很多医院使用的电子病历系统均无身份识别功能，从而造成其保密性较差。同时，不少医务人员缺乏保密意识，在工作中不严格保护自己的密码及口令。因此，必须使医务人员树立保密观念，加强相关教育。同时，采用相关责任追究制，强化他们的责任意识。当发觉有人登陆系统后，擅自修改相关信息后，立即追究个人及所属科室的责任。这样能在一定程度上提高电子病历的保密性。不过要想从根本上加以解决，还得通过技术手段来完成。

3.2.2 限制操作权限

首先向每个人强调注意保管好自己的用户名、密码等。若发现他人擅自在电子病历中操作，则由密码持有人承担全部责任。其次，形成等级管理机制，一般分为四级或四级以上的权限。比如，权限为一、二级的工作人员仅能查看所属科室的电子病历。权限在三级以上的人员才能查看本院电子病历系统中的所有病历。上级医师拥有修改下级医师病历的权限。而科室主任拥有最终审核与修改权限。打印病历和电子档应完全吻合，同时，由相关人员审核、签字。

3.3 完善电子病历功能

首先，电子病历要有自动生成功能。针对病历中一些反复出现的公共信息，均由自动生成功能来实现。其次，采用模块编辑系统，由相关临床医生负责挑选专科与疾病类型等。对模块结构的修改必须由具备相应权限的人员进行。再次，采用实名制签名，使用谁的用户名登录系统，在系统界面上便会出现谁的名字，日期等。

3.4 加强培训，提高医务人员的专业素养

首先，要加强对医务人员的计算机操作培训，提高他们的电脑操作水平。这在很大程度上影响着电子病历的质量。同时，还应重视对他们的业务水平及综合素质的培养，提高他们对电子病历的重视程度，避免由于粗心大意、不负责任而造成的电子病历质量下降。

参考文献

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[2]汤宜坚.电子病历存在的问题与对策[J].中国中医药，2012，10（03）：69-70.

[3]王帅，苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志，2011， 32（3）：2-6.

作者简介

刘宏伟（1971-），男，河南省舞阳市人。研究生学历，主管技师。研究方向为计算机应用技术。

作者单位

河南省平顶山市第152医院信息科 河南省平顶山市 467000