连续下胸段椎旁神经阻滞在输尿管上段切开取石术患者术后镇痛效果的评价

摘要：目的 比较神经刺激器引导连续下胸段椎旁神经阻滞和常规硬膜外阻滞对输尿管上段切开取石术患者术后的镇痛效果和安全性。方法 120例美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的择期行输尿管上段切开取石术患者，随机分为研究组（n=60）和对照组（n=60），分别进行神经刺激器引导连续下胸段椎旁神经阻滞和常规硬膜外阻滞，一次性给予250ml的0.2%罗哌卡因，两组并同时给予静脉自控镇痛（PCIA）。比较两组的手术时间、出血量、术后住院时间、手术完成情况、PCIA次数和48 h内的不良反应发生率。采用视觉模拟评分（VAS）评价两组术后4、8、16和24h的疼痛状况。结果 两组120例患者均完成了取石手术，无1例中转开放手术。两组的手术时间、出血量、术后住院时间，比较差异无统计学意义（P>0.05）。但两组的PCIA次数比较差异具有统计学意义（P

关键词：输尿管上段切开取石术；神经刺激器；胸段椎旁神经阻滞；硬膜外阻滞；术后镇痛

术后镇痛良好可以明显降低患者术后的应激反应，非常有助于患者术后精神稳定和疾病恢复，而选用合理的镇痛方法和药物是确保镇痛疗效性和安全性的关键。连续胸椎旁神经阻滞术后镇痛，对患者全身影响小，并发症少[1]。目前此项技术多应用于胸部的手术，对于单侧腹部腰切口手术，例如肾切除术、输尿管上段切开取石术等[2]，术后疼痛剧烈的患者应用较少。本研究主要采取随机对照研究方法评价神经刺激器引导连续下胸段椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞对输尿管上段切开取石术后镇痛的疗效性和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月～2014年6月在我院择期行输尿管上段切开取石术患者120例，均经过B超、CT、腹部平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）确诊，美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均签署了知情同意书并自愿纳入本研究，该研究得到了医院伦理委员会的批准。120例患者按照随机数字表法随机分为研究组和对照组，研究组60例，男38例，女22例，年龄28～65岁，平均（46.32±8.68）岁，体重51～87kg，平均（65.73±9.25）kg，ASA分级Ⅰ级33例、Ⅱ级27例，结石部位左侧32例、右侧26例、双侧2例；对照组60例，男37例，女23例，年龄24～67岁，平均（46.85±9.44）岁，体重50～84kg，平均（65.46±9.10）kg，ASA分级Ⅰ级35例、Ⅱ级25例，结石部位左侧30例、右侧27例、双侧3例。两组患者年龄、性别、体重、ASA分级和结石部位比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者进入手术室后，建立静脉通道，常规监测无创血压、心率、心电图、呼吸和血氧饱和度等体征。两组患者均采用气管插管全身麻醉和后腹腔镜入路输尿管上段切开取石术。研究组行神经刺激器引导连续下胸段椎旁神经阻滞，患者取术侧向上侧卧位，选择T7棘突上缘向上延线 3cm 处作为穿刺点，10ml生理盐水备用，刺激针连上刺激器，刺激强度调至2.0mA，1Hz 穿刺过程中生理盐水回抽无血，腰部出现肌肉收缩，将刺激强度调节至0.5～0.8mA，而仍出现机头颤搐时，回抽没有血，说明针尖已经进入椎旁间隙并且距离神经非常近，给药0.375%罗哌卡因30ml，妥善固定以备镇痛使用。对照组常规行硬膜外穿刺。术毕连接自控局麻药电子镇痛泵，一次性给予250ml的0.2%罗哌卡因，背景速率5ml/L，两组并同时连接静脉自控镇痛泵（PCIA），药品为吗啡40mg+100ml生理盐水，负荷剂量5ml，速率为2.5ml/次，锁定时间间隔10min。

1.3评价指标

1.3.1手术指标 包括手术时间、出血量、术后住院时间、手术完成情况、PCIA次数。

1.3.2镇痛疗效 采用视觉模拟评分（VAS）评价两组术后4、8、16和24h的疼痛状况。

1.3.3安全性评价 比较两组术后48h的不良反应，包括恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、肌力减退等。

1.4统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件包对结果进行分析统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料以%表示，采用χ2检验。P

2 结果

2.1两组一般手术指标比较 两组120例患者均完成了取石手术，无1例中转开放手术。两组的手术时间、出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。但两组的PCIA次数比较差异具有统计学意义（P

2.2两组镇痛疗效比较 研究组术后4、8、16和24h的VAS评分均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P

3 讨论

目前腹腔镜下输尿管上段切开取石术一般采取全身麻醉，而术后麻醉一般采用硬膜外阻滞、静脉镇痛等。胸椎旁神经阻滞是指将局麻药（如罗哌卡因等）注入胸部脊神经从椎间孔穿出处，即椎旁间隙处，从而阻滞同侧的躯体和交感神经，达到镇痛效果。输尿管上段切开取石术后常采用阿片类镇痛药物，常常出现恶心呕吐等并发症，胸椎旁神经阻滞可以缓解术后的疼痛，有可能降低阿片类药物的用量，从而减少术后的应激反应和并发症的发生率。本文主要评价在神经刺激器引导下的胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞对输尿管上段切开取石术的镇痛效果和安全性。

结果显示两组患者均顺利完成了手术，无1例中转开放性手术。两组的手术时间、出血量和术后住院时间等指标基本一致，无明显差异，这为评价其他指标消除了干扰因素。两组术后24h的VAS评分比较，显示研究组在术后的4、8、16和24h的VAS评分均明显低于对照组，差异显著，说明研究组的镇痛效果要好于对照组。但结果却显示研究组的PCA平均次数为（2.14±0.45）次，对照组为（4.20±0.68）次，说明研究组明显减少了吗啡用量，但镇痛效果却没有降低。安全性方面显示，研究组的恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、肌力减退的发生率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义。

综上所述，与传统的硬膜外阻滞比较，神经刺激器引导下胸椎旁神经阻滞用于输尿管上段切开取石术具有较高的镇痛效果和较高的安全性，能明显降低疼痛程度、减少阿片类药物用量和降低不良反应发生率。

参考文献：

[1]周蓉，严敏，万政佐，等.连续胸椎旁神经阻滞在单肺通气肺叶切除手术的应用[J].中国临床药理学与治疗学，2015，20（6）：669-672.

[2]肖萍，汪利凤，周大春.连续胸椎旁神经阻滞用于乳腺炎术后换药镇痛效果观察[J].全科医学临床与教育，2012，10（4）：444-445.

[3]田文华，高嵩，杨帆，等.右美托咪定对开胸手术连续胸椎旁神经阻滞术后镇痛效果的影响[J].实用疼痛学杂志，2015，11（1）：46-48.