自锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折68例临床分析

摘 要 目的:探讨自锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折患者的临床疗效。方法:对2008年6月～2009年12月收治68例胫骨骨折患者采用自锁髓内钉内固定治疗的临床资料进行回顾性总结分析。结果:经治疗后对全部患者进行6～12个月随访,证实有63例骨性完全愈合,关节恢复良好,愈合时间平均6个月;5例出现骨折延迟愈合,愈合时间为10个月,但拔钉后功能锻炼1个月恢复良好。患者均无术后畸形愈合、感染等并发症。结论:自锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折,具有创伤小、手术时间短、髓钉置入不需扩髓、并发症少、骨折愈合率高等优点,术后可行早期功能锻炼,是较理想的治疗方法。

关键词 自锁髓内钉 胫骨骨折 内固定术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.054

胫骨骨折是临床较常见的骨折类型,约占全身骨折137%[1]。目前采用自锁髓内钉内固定治疗骨折,已成为临床治疗四肢长骨骨折一种较理想的方法[2]。我科2008年6月～2009年12月好68例胫骨骨折患者应用自锁髓内钉的治疗,取得良好疗效,现报告如下。

资料与方法

2008年6月～2009年12月收治胫骨骨折患者68例,男42例,女26例,年龄22～61岁,平均374岁,左侧胫骨骨折38例,右侧胫骨骨折30例。致伤原因:摔伤24例,棍棒击伤10例,交通事故伤34例。其中开放性骨折41例,闭合性骨折22例,陈旧性骨折5例。骨折类型:横型18例、斜型28例、粉碎型14例,多段型8例。术前均排除严重高血压、心脑血管疾病等合并症。

治疗方法:术前参考X线片上髓腔的大小并测量患者健侧胫骨结节至内踝上缘的长度作为自锁钉的长度。对于横型和短斜型采用外侧小切口复位;对长斜型和粉碎型采用外侧切口复位,必要时可用钢丝捆扎固定。患者采用连续硬膜外或腰麻醉,取仰卧位,膝屈曲90°,外侧切口入路,显露出骨折两端,尽量少剥离骨膜。大的骨折碎片尽量与软组织相连,多段骨折的中间段不游离,试复位满意后曲膝关节大于或等于90°,在髌骨下极至胫骨结节作长约3cm纵切口,纵向劈开髌腱拉向两侧,在胫骨结节正上方或胫骨平台前缘后方约03cm处,用三刃锥打开一个与胫骨髓腔平行的骨槽,用髓腔扩大器顺行扩至9～11mm。安装好自锁钉,然后复位满意后顺行插入胫骨髓腔,再依次打入主钉及侧翼,一直到骨折近端。整钉打入到位后,由助手顶住患肢足跟,将内钉击入并展开下端两翼,此时骨折肢体异常活动消失,呈稳定状态,最后拧入防短缩螺栓及钉尾螺帽,用可吸收线缝合髌腱,再缝合切口。术前备钉时,可按长度和宽度测量并各备1套,以供术中选择。患者术后处理不用外固定,可尽早允许骨折的上、下关节活动。拔钉时间一般于术后9～12个月进行。

统计学处理:所有数据采用SPSS120软件统计,计数资料采用X2检验。

结 果

本组经6～12个月随访,全部骨性愈合。其中63例新鲜骨折患者骨性完全愈合平均时间6个月,关节恢复良好;而有5例陈旧性骨折患者治疗后出现骨折延迟愈合,愈合时间10个月,但拔钉后功能锻炼1个月恢复良好。本组术后无感染、无肢体短缩、无断钉以及无骨折不愈合或畸形愈合等并发症。按Klemm功能分级标准[3],愈合优64例,良4例,总优良率95%。

讨 论

自锁髓内钉的临床治疗:自锁髓内钉用于治疗胫骨骨折,是目前公认的首选方法。可使髓钉扩张嵌入后,与胫骨结为一体,形成稳定的髓内支撑,钉体上端的防短缩螺钉与下端分叉形成防短缩自锁作用,能提高抗弯曲和抗旋转的能力,从而最大限度地克服了因偏心固定所产生的应力遮挡效应,使骨折获得较稳定的弹性固定。在治疗中采用胫骨平台前缘高位进钉入路,可减少进钉方向与髓腔纵轴的夹角及对松质骨局部的压迫变形,增强了局部对抗骨折远端力矩的力学条件和对胫骨近端内固定的稳定性。另外胫骨骨折端的细微运动可引起骨痂的反复损伤,从而产生反复的骨折早期反应,释放许多介质或丝裂原,促进骨折愈合。中后期由静力性固定改为动力性固定,避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。而传统的钢板及髓内钉不能防止旋转、成角、分离及重叠,术后一般需辅助石膏外固定。值得注意的是,虽然自锁髓内钉的治疗有利于肢体功能恢复,固定可靠,具有高抗弯曲与抗旋转的能力,且术后即可早期进行功能锻炼,但是对于复杂胫骨不稳定粉碎性骨折来说,早期应力传导完全通过髓内钉进行传导,因此不应早期完全负重,但可进行早期关节功能锻炼。目前对扩髓或不扩髓的问题,仍存在不同观点,有待进一步研究。

自锁髓内钉治疗优点:①适应证较宽,手术适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间各种类型的胫骨骨折;②固定可靠,可起到支撑的功能,避免了弯曲、扭转及剪切等应力,能有效防止骨折短缩和成角,最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应,可预防骨折复位后再错位及旋转移位,以促进骨折愈合;③不切开闭合穿针或小切口切开骨折端的皮肤及四周软组织,对骨内、外膜的损伤减少到最低程度,使局部血液循环破坏小,不影响骨折愈合;④手术时间短,操作简单,并发症少,术后不用外固定,可使踝膝关节得以早期进行锻练,尽快恢复功能。其缺点是:防短缩功能差,因自锁钉无横锁钉,对于长斜型、长螺旋型、粉碎型、多段型骨折术后如早期负重,可能会出现肢体短缩,故术后应推迟负重时间;对于胫骨上、下端骨折不能有效固定。

注意事项:①术前要精确测量患者健侧胫骨的长度,可使自锁髓内钉有效固定;因过长可影响踝关节的功能。②要选准进钉点,多选用胫骨结节正上方或胫骨平台前缘作进钉点[4],因该点直线性好和骨质松,容易置入。③膝关节必须屈曲≥90°,以免髌骨妨碍操作。④对长斜型、长螺旋型、粉碎型及多段骨折,要尽量保