胎盘早剥45例临床分析

摘要　目的：促进妊娠期胎盘早剥的预防，早期诊断及积极治疗。方法：回顾性研究近10年妊娠早剥病例，分析其发病原因、症状、体征、分娩方式、母婴结局。结果：妊娠期胎盘早剥手术率高，产后出血、死胎、死产、新生儿室息发病率高。结论：胎盘早剥对母儿生命威胁很大。

关键词　胎盘早剥 早期诊断　危险性

胎盘早剥是妊娠期的一种严重并发症，一般发病急，病情进展快，可引起子宫胎盘卒中、失血性休克、DIE、肾功能衰竭、胎死宫内，是危及母儿生命的产科急危重症之一，围产儿死亡率高，剖宫产率高。其预防的关键在于早期诊断和及时治疗，但在早期或轻度早剥时往往症状不典型而延误诊断。现对我院近10年来诊治的45例胎盘早剥进行回顾，报告如下。

资料与方法

近10年来我院共收治产妇20 370例，其中45例胎盘早剥患者占2.2％；年龄20-40岁；初产妇15例(33％)，经产妇30例(60％)。此45例均为外地来本地打工人员，均未做系统的产前检查，只在孕期行数次B超检查。

胎盘早剥面积及出血量：全部剥离21例(4％)，早剥面积>1/218例(40％)，

临床表现及诊断：无任何临床症状，只是在产后常规检查胎盘发现有血块压迹者9例(20％)。仅有阴道流血而无腹痛者14例(31％)，其余22例均有腹痛合并阴道流血，宫体部压痛明显，B超提示明显血肿，有腹痛的22例中有9例有板状腹，胎位扪不清，胎心消失。

结果

孕周、体重与围产儿死亡的关系：孕35周前发生胎盘早剥的围产儿死亡率明显高于35周以后发生者，围产儿的死亡率与体重也有明显的关系。见表1。

并发症：45例患者中，休克症状9例，并发DIC6例，子宫猝中16例。有休克症状者在积极抗休克治疗的同时，急诊行剖宫产术，并给予输血，并发DIE给予输入冷沉淀、血浆、红细胞等积极治疗后转危为安；子宫胎盘猝中的16例经热盐垫覆盖并按摩，持续应用宫缩剂，只有2例因子宫收缩乏力而行子宫次全切除术。

讨论

胎盘早剥的危险性：胎盘早剥的危害性极大，剖宫产率、贫血、产后出血率及DIC发生率均升高。本组虽元孕产妇死亡，但产后出血率高达70％。其中有2例因出血严重而行子宫切除，对婴儿的危害更大，死亡率高，因此积极防治本病极为重要。

与孕妇血管病变性疾病如妊高征有明显的关系：当妊娠合并此病时，底蜕膜层的螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。我院45例中38例有轻度妊高征。

机械原因：如外伤，尤其是腹部直接受到撞击或挤压，脐带过短，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘早剥。

引产(包括水囊、催产素、前列腺素、中药引产)引发的胎盘早剥，外院报道也不少，故引产应：①严格掌握引产适应证，②操作规范化，③密切观察产程中的宫缩及胎心变化，以及早发现胎盘早剥，及时处理。

胎膜早破引起的官腔压力突降也是原因之一。

胎盘早剥的漏诊：部分不典型的胎盘早剥，往往不能及时诊断，其临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位判断；漏诊的病例多为不典型。漏诊的原因有：①诱因不明确，缺乏妊高征、外伤史等明显诱因，但在催产素引产中时有发生，故应严格掌握催产素的适应征，并规范化应用。②症状不典型：I度的胎盘早剥面积小，患者无腹痛或腹痛轻微，有少量流血，多认为先兆早产而给予保胎治疗，产后证实为胎盘早剥。故对无原因的早产，当抑制宫缩无效，症状逐渐明显，轻度胎心改变，胎心监护基线变异差时，应考虑有早剥的可能。③胎盘附着于子宫后壁时，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛，易被忽略。

故以下几点可提示有发生胎盘早剥的可能：①阴道流血多于月经量，尤其是先兆早产；②不能解释且不缓解的腰背痛或子宫局部压痛；③无原因胎心异常，同时伴有临产先兆；④出现血性羊水；⑤B超提示胎盘增厚、胎盘后血肿；⑥妊娠高血压患者出现子宫张力大。

处理：胎盘早剥若处理不及时将严重危及母儿生命，故应及时诊断、积极治疗，一旦确诊应尽快结束分娩。在分娩方式上，如以外出血为主，患者状态好，宫口已扩张、估计短时间内能阴道分娩可以阴道分娩，如不能尽快分娩则选择剖宫产，术中如发现子宫胎盘猝中，配以按摩子宫，热盐水垫湿敷子宫，多数子宫收缩转佳；若发生难以控制的大出血，则果断行子宫切除术。