有机磷中毒患者急诊抢救探析

1.资料与方法

1.1一般资料

本组患者80例，男性26例，女性54例，年龄25~65岁，平均（35±12.3）岁；中毒量约30~200ml，其中包括敌敌畏中毒25例，敌百虫中毒15例，乐果中毒20例，硫磷中毒20例。此外，按有机磷农药中毒诊疗标准分级[2]，轻度中毒30例，中度中毒40例，重度中毒10例。将80例患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。两组患者年龄、病程、临床表现等一般资料比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2临床诊断标准

了解患者的有机磷接触史，观察患者的临床症状，主要的临床表现主要有两种症状，毒蕈碱样症状和烟碱样症状。毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样症状，包括瞳孔缩小、胸闷，气短、呼吸困难、腺体分泌增多、双肺有干性或湿性啰音等。烟碱样症状又称为N样症状，在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸机麻痹引起呼吸衰竭或停止等[2]。此外，还可以根据患者的血液、体液等实验室检查，均可诊断患者是否有机磷农药中毒。

1.3疗效标准

患者的有机磷急性中毒症状解除，生命体征恢复正常，血液、体液等实验室检查恢复正常。另外，患者的心理状况应恢复到积极向上、乐观的状态。

1.4统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，组间比较采用χ2检验，按α=0.05的检验水准，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2治疗方法

2.1对照组

开放绿色通道，在尽量短的时间内迅速了解农药类型以及剂量大小，以此评估患者的病情严重程度。（1）及时建立静脉通道，补充血容量，以防患者出现休克，给予患者基本的生命支持。（2）清除有机磷毒物，对口服通过消化道吸收中毒的患者，应及时有效地进行洗胃、催吐和导泻。而对经皮肤黏膜吸收中毒的患者，应及时脱去被污染的衣物，擦洗全身，大多数有机磷农药均可用肥皂水反复冲洗污染处皮肤（敌百虫除外）。其中，洗胃是否顺利，能影响抢救成功率。目前，临床上有两种洗胃方法，一种是传统的洗胃；另一种常用的是留置胃管反复洗胃。由于传统的洗胃方法仅仅强调一次洗胃，这容易导致毒物清除不彻底，胃内仍然残留大量有机磷药物，从而加重患者的中毒症状。而留置胃管反复洗胃可以使毒物清除得更彻底。此外，对服用有机磷农药量过大，服用时间较长的中重度中毒患者，一般在反复留置胃管洗胃后，常予以20%的甘露醇进行导泻，更进一步地清除体内毒物（对慢性心功能不全，中毒致休克等患者，不宜使用甘露醇导泻）。（3）药物治疗，早期使用阿托品和胆碱酯酶复活剂，也是抢救有机磷中毒的重要治疗方法。阿托品可以消除有机磷中毒所导致的毒蕈碱样症状（如瞳孔缩小、多汗、流涎等），而胆碱酯酶复活剂可以争夺磷酰化胆碱酯酶上的磷酸基团，促使胆碱酯酶恢复活性。（4）对症处理，有机磷中毒患者常出现多种并发症，如严重的心律失常、酸中毒、脑水肿、肺水肿引起的呼吸衰竭等。合并肺水肿的中毒患者可使用地塞米松等利尿剂减轻水肿，合并酸中毒的患者注意纠酸、补液等对症处理。合并呼吸衰竭的患者可应用呼吸机辅助呼吸等相应对症处理。有机磷中毒合并呼吸衰竭是患者死亡的原因之一， 呼吸衰竭的患者需要积极机械通气治疗，要掌握好气管切开的最佳时期，密切观察患者的意识、呼吸、血氧饱和度等。在呼吸道的护理中，要严格遵守无菌原则，加强管理，雾化可对防止并发症的发生有重要作用。（5）基础护理，有机磷中毒患者的护理，应根据不同病情采取不同的措施，重度中毒患者，要注意变换注射药物的位置，要严格遵循无菌原则，积极护理，对有特别需要的患者，如需要翻身、拍痰等，需细心对待。加强中毒患者的健康教育，经皮肤黏膜吸收导致中毒的患者，大多缺少有机磷方面的专业知识；对在农药生产过程中导致中毒的患者，要告诫生产中做好基础防范工作，注意通风；对在喷洒农药的过程中导致中毒的患者，应指导其掌握农药的使用规范，尽量避免直接接触高浓度农药，不要在高温环境下喷洒农药。

2.2观察组

在对照组治疗的基础上，给予患者心理护理，解开患者的心理症结，观察患者的治疗效果以及治愈率。大多数有机磷中毒患者或多或少都有负面或者消极的情绪，所以要积极与患者进行有效沟通，尽量消除患者负面、绝望的情绪，与患者交心，疏导患者，让患者认识到生命的可贵，树立起生活的信心，积极配合临床治疗。

3结果

观察组治愈37例，死亡3例，治愈率为92.5%；对照组治愈35例，死亡5例，治愈率为87.5%，两组患者的治疗效果比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

4讨论

有机磷中毒是急诊中的急症，其主要中毒机制是有机磷毒物进入体内后迅速与体内胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用，使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧而死亡[2]。所以只能通过有效迅速的急救措施、细致全面的护理，才能挽救患者的生命。在救治过程中，需对有机磷中毒患者进行病情评估，评估项目包括瞳孔缩小、心动过缓、腺体分泌增多、气短、呼吸困难、肌无力和自发性肌肉收缩。有机磷中毒的急诊抢救关键是及时迅速地解除患者的中毒症状，时刻观察中毒患者的病情，以防患者出现病情反跳。其他相关研究也表明，在有机磷中毒患者的治疗过程中，要严密观察患者的病情变化，监测患者的血压、脉搏、心率、呼吸频率、瞳孔大小、体温等，以防患者病情出现突变。对在治疗中使用阿托品的患者，必须严密观察是否出现“阿托品化”等症状[3-10]。当然，注意阿托品化与阿托品中毒的区别，阿托品化表现为患者颜面潮红，瞳孔较之前扩大，肺部啰音减少或消失，心率增快等；阿托品中毒一般比阿托品化的临床症状更为严重，可能会出现中枢神经症状，出现昏睡等临床症状。此外，由于有机磷中毒患者在中毒症状消失后，会发生迟发性多发神经病以及中间型综合症、反跳的可能，所以要密切观察患者反跳前的各种临床表现，这对急诊抢救尤为关键。本次研究结果显示，有机磷中毒患者的治疗需要临床治疗与精心护理相结合，特别是患者的心理护理，促进患者身体以及心理的康复。与对照组相比，患者的治疗疗效与观察组相比具有统计学差异，这表明对患者进行心理护理或者心理辅导，对有机磷中毒患者的治疗具有重要的临床意义。大多数有机磷中毒患者或许都因为生活或者感情方面受到创伤，生活情绪较为低落，所以做好患者的心理护理至关重要[11-14]。这些患者容易出现烦躁、绝望或者是抵触治疗的情况，积极做好患者的心理护理，能够引导患者积极配合治疗，是提高有机磷中毒急诊抢救成功率的重要措施。

作者：张巧风 单位：天祝县人民医院