漫谈大黄附子汤

大黄附子汤载于《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证》篇，是治疗冷积便秘而正气未虚证的代表方剂，具有温阳散寒、泻下冷积之功。因此，本方也可说是温下剂的代表方。唐・孙思邈在本方的基础上创制了六个方剂，所针对的病证虽然亦属于里寒积滞，但脾阳损伤明显，属于虚中夹实证者，其中温脾汤方最为著名。

大黄附子汤的组成为：大黄三两（9克）、附子三枚（炮，9克），上药水煎服。

本方的主要功用是温里散寒、通便止痛。适用于里寒积滞内结，阳气不运而致的症候。表现为便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧等症状。“胁下偏痛”的“胁下”，并非单纯指胁部（肋橼下），而是对胁、腹等处的泛指。“偏痛”，即胁的某一侧及腹部疼痛；“脉弦紧”是寒实内结之征。脉弦、紧，主痛主寒；“发热”，既不是表证的发热、脉浮，亦非阳明里热之发热、脉滑数。此处之发热乃因阳气被郁，营卫失调所致，虽有发热而体温不甚高，并与肢冷畏寒、脉弦紧等并见，故需仔细辨别。便秘腹痛的病机，是因冷积内停、阳气不运、腑气壅闭所致；胁下痛则是寒气上乘，结于胁下，偏著于一侧之故。

至于本证的治法，寒者需温散，结者宜泻下，所谓“非温不能散其寒，非下不能去其积”。故方用附子之辛热为君，以温里散寒，回阳止痛。又用大黄苦寒为臣，泻下通便，荡涤里实积滞。细辛性味辛温，交通内外，散寒止痛，以助附子之功而为佐药。方中大黄性虽苦寒，但得附子、细辛之辛温大热之品，则可制其寒性而存其走泄之性，如尤在泾说：“大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”故在运用此方时，大黄用量一般不能超过附子。

黄树曾《金匮要略释义》认为，本方证的预后，以服用温下剂后大便是否通为标志。因为寒实内结，阳气已伤，是邪实正虚的局面，与承气汤证的纯为邪实者不同。服温下剂后，如大便通利，邪去正复，可转危为安；如服温下剂后非但大便不通，反见呕吐、肢冷、脉细弱，说明正气愈虚，邪气愈甚，病势已趋恶化。因此，有的医家建议采用《本事方》之温脾汤。该方之药物组成为：厚朴、炮姜、甘草、桂心、生附子、大黄。

大黄附子汤原为实寒内结、正气未损者所设，倘脾阳损伤，正气已虚，则《本事方》之温脾汤远不如《千金方・卷十三》所载之温脾汤更为恰情。其方药为：大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。以上两个温脾汤方虽然均由大黄附子汤衍化而来，但后者既有温下之力，又有益气温阳之功，故流传广泛，是为温下之著名良方。

大黄附子汤在现代临床用以治疗胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等属于寒积者，有一定效果。如腹痛甚，喜按、喜温者，可加桂枝、白芍以和营止痛；腹胀、泛恶、苔厚腻等积滞较重者，可加枳壳、焦三仙等以消积导滞；体虚较甚者，可加党参、黄芪等扶助正气。

张仲景对于寒邪内伏于阴分者，往往以细辛与附子配伍，以增强其驱逐寒邪的作用，如大黄附子汤与麻黄附子细辛汤均是。但前者与大黄相伍，用治寒实内结，以温阳散寒、荡涤里实，使从下解；后者与麻黄相配，用治少阴感寒，以温阳散寒解表，使从外解。又，前方附子用三两，后方则用一两。二方仅在一味药和用量上的出入，其功用主治各异，足见立法、制方的严谨奥妙。兹举病例如下。

沈××，男，58岁。去年胃切除后，运化尚弱，今午因饮食较多，脘腹不适，渐觉痛胀，傍晚出现呕吐，大便已3日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。诊见面色苍白、手足厥冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉紧弦。证属寒食内结、腑实不通，予大黄附子汤加减：生大黄12克，炮附子、干姜、姜半夏各10克。服后大便得通，痛、呕遂止。

本例以半夏、附子并投，用之宜斟酌。

歌诀：

金匮大黄附子汤，

细辛散寒止痛襄；

冷积内结成实证，

功专温下效果良。