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关键词：吴鞠通；悬饮；香附；旋复花
中图分类号：R222文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2011）03-0092-02
清•吴鞠通先生对仲景条文领悟之深刻，堪称发皇古义，融会新知的典范。吴氏对《伤寒论》及《金匮要略》均有发挥。本文试从吴氏对旋覆花类方剂的运用探讨吴氏对《金匮要略》的继承和发展。
1同病异治妙治悬饮
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇将痰饮病分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮4类。其中对痰饮、溢饮、支饮均阐述入微，特别体现在具体的遣方用药上，其他各饮均按症状的轻重罗列数方，唯独悬饮只出一十枣汤，以方测证，十枣汤所治的应该是悬饮之邪实重证，现行《金匮要略》教材亦持此观点。方中芫花、甘遂、大戟诸药俱是攻逐水饮之猛药，而且都有毒性，现行《中药学》［1］将之列入峻下逐水药中即因其峻猛之故，并严格控制每次服药的量，虽然仲景在煎服法中已经考虑到了这点，如在服药时作散剂用，以便控制每服量，以大枣煎汤送服，并且依据体质的强弱决定用量的多少等措施，以保证用药的安全性，但是十枣汤毕竟是峻猛之剂对重证可以使用，对轻证则恐有不适，即使对于重证的使用也是中病即止。所以临床上真正使用十枣汤的机会并不多。但是悬饮在临床上又是常见病，对悬饮轻证该如何治疗仲景并没有明确阐述，吴氏领悟仲景精髓，创制香附旋覆花汤以治悬饮轻证，吴氏在香附旋覆花汤［2］条下自注曰：“伏暑湿温积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣汤之证，彼因里水久积，非峻攻不可，此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻，只以香附旋覆善通肝络而逐胁下之饮，苏子杏仁（笔者注：原方无杏仁），降肺气而化饮，……：广皮半夏消痰饮之证，茯苓、薏苡仁开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者开支河之法也……”仲景以破积逐饮之法治悬饮重证，吴氏以理气解郁，化饮和络之法治悬饮轻证，对悬饮的治疗上对仲景条文作了新的阐发，提出新的见解，真正做到同病异治，吴氏学问功底可见一斑！吴氏的这一弥补对后世影响深远，四川已故经方大家江尔逊先生即善用此方治胁痛，南京中医药大学已故的汪履秋先生亦善用此方治肺系病，笔者曾侍诊于原成都中医学院附属医院彭介寿先生，彭老每遇咳嗽伴胸痛之症，辄投本方加减，常有桴鼓之效。
2同方异治深悟医理
通过吴氏著作与《金匮要略》的对比，笔者认为吴鞠通先生是在仲景旋覆花汤的基础上创制了香附旋覆花汤。这样的提法并非标新立异，凭空杜撰，而是有实际依据可循。试述如下。
《金匮要略》对悬饮的描述为：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”此症病机是饮流于胸胁，肝肺气机不利。人体气机的升降以心肾升降为根本，脾胃的斡旋为枢纽，肝肺的左升右降为形式，所以肝肺的升降实是关乎人体的气机的升降，之所以叶天士会指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左升，肺从右降，升降得宜，则气机舒展”就因为肝肺气机升降的重要性。悬饮证饮流于胸胁是原因，所导致的结果是肝肺的气机不利，吴氏以香附配旋覆花，香附入肝，旋覆花入肺，2药相伍以调理肝肺气机，苏子、杏仁、陈皮、法夏、茯苓、薏苡仁之属皆为引起肝肺气机失调的饮邪而设，如此配伍则饮邪去，气机调，病自瘥。而旋覆花汤出于《金匮要略》：见于《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》［3］主治“肝着”，“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，《金匮要略浅注》［4］云：此另言肝着之证治也，但胸者，肺之位也，肝病而气注于肺，所谓横也。《金匮要略心典》［5］：“然肝虽着，而气反注于肺，所谓横之病也，胸者，肺之位也，蹈之欲使气内鼓而出肝邪”可见肝着的病机亦与肝肺气机不利相关。李赛［6］亦认为肝着的病机是肝失疏泄，影响肺胃气机不利，并且认为旋复花的功效是顺气消痰，旋复花要活血必须与配伍活血药，以方测证可知，此病的肝肺气机不利是由瘀血引起，因此方中旋覆花、葱白即用以调畅气机，用新绛（茜草）即活血化瘀消除病因，由此可知，香附旋覆花汤与旋覆花汤虽然所治之病不同，用药亦异，但其调理肝肺气机的机理则是相同的，不同之处只在于引起肝肺气机失调的原因而已。其治疗都是以调理肝肺气机为基础，再加上一组消除引起这种失调的病因的药，进一步分析则香附旋覆花汤何尝不可用来治肝着之病?因为瘀血不是引起肝着之病的唯一原因，只要能引起肝肺气机不利的病邪皆可引起肝着的表现。《圣济总录》载有一方名“蹈胸汤”治“风寒客于肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝着……”由枳实薤白橘皮生姜桔梗甘草组成，但蹈胸汤方通阳散结行气开痹，适用于肝着之偏于气滞者，由此可知肝着之偏于痰饮者香附旋覆花汤即可用之。
《吴鞠通医案》［7］作为吴氏的临床代表性著作，正好能体现笔者的这种推测，细观吴氏在《吴鞠通医案》中使用新绛旋覆汤（即《金匮要略》的旋覆花汤）时加入半夏陈皮苏子霜郁金香附等通络理气，消痰化饮之品以治疗肝郁气滞，经络瘀阻，三焦气化不利，水液代谢障碍，内结成痰饮的病症，其实这样加味就成了香附旋覆花汤加减方。例如：病起肝郁，胁痛，痰中带血，病名肝着，肝络血瘀夹痰饮（肝痈门•谢案）肝郁夹痰饮，咳嗽气上阻胸，寒热，以宣肝络络以开郁，和胃以逐饮，降肝气，镇肝逆以去气阻，调营卫以止寒热（痰饮门•陈氏案）等都体现了这一治法，只是临床上不可能见到单纯的只有痰或只有瘀的病机，故案中使有活血化瘀之品，但吴氏理气化痰治肝着的思路仍清晰可见，而且这样反而更体现了吴氏临证的灵活性。
3结语
仲景在《金匮要略》一书中将肝着和悬饮两病分别列为两个不同的篇章，而且在病因病机的描述上肝着是血瘀所致，悬饮是饮留而成，提出的治疗方法亦各异，吴氏独具慧眼，认识到肝着和悬饮两病皆可统一于肝肺气机不利这一病机，于是执一方而治两病，从这一点即可看出吴氏对仲景精髓领悟之深！真可谓是善用古方者，笔者认为吴氏虽然实质上这样用了，遗憾的是没有明确地将这种观点表述出来，故不自量力将此表述出来，限于见识短浅，庇误之处固多，望高明之人指正。本文在写作过程中承蒙导师张琦教授修改并提出宝贵意见，在此表示衷心感谢！
参考文献：
［1］雷载权.中药学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995.
［2］吴鞠通.温病条辨［M］.北京：人民卫生出版社，1981.
［3］黄仰模.金匮要略讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2006.
［4］陈修园.金匮要略浅注［M］.上海：上海科技出版社，1958.
［5］尤在泾.金匮要略心典［M］.上海：上海人民出版社，1975.
［6］李赛.对“肝着”病机及旋覆花汤功效的探讨［J］.山东中医药大学学报，2004，28（3）：166~178.
［7］吴鞠通.吴鞠通医案［M］.北京：中国中医药出版社，2006.
（收稿日期：2010-11-15）