让治疗更加准确、安全且节约

在进行本期专题的采访与学习中，多位药剂科、信息科的专家们都从不同角度表示，信息化用药管理的建设与发展不仅需要信息技术的支撑，更需要政府卫生部门对用药管理的规范指引和卫生机构对用药管理的深入理解。美国医疗机构、相关协会、国家立法机构通力协作构成用药管理服务项目，我国药事管理发展或许能以此经验为鉴。

与中国一样，在美国的医疗服务中，也存在着患者用药依从性差、药疗差错、药物相互作用、药物不良反应、过度用药或用药剂量不足等药物相关问题（Drug Related Problems，DRPs）。DRPs已成为阻碍美国公众准确、安全和节约地使用药品的主要因素。

面对同样的用药问题，美国采取了怎样的用药管理措施？

将尝试转化为法律

为解决不合理用药问题，美国政府尝试利用药师的专业技术优势加强对患者药物治疗的管理。1997年，北卡罗拉纳州推出了一项医疗计划，将社区药房药师纳入医疗服务的团队中，由药师帮助慢性病患者正确使用药品，并且干预用药行为。实践证明，这一尝试性举动的确降低了医药费用，并且让参与计划的慢性病患者获得了良好的药物治疗效果。随后，这一计划的经验在全美推广，进而成为被国会正式立法的服务。2003年，美国国会颁布的“医疗现代化法案”（Medicare Modernization Act）要求医疗保险方对患有多种慢性疾病或需服用多种药品的保内患者提供药物治疗管理（Medication Therapy Management，MTM）服务，以优化药品的治疗效果，减少不良事件的风险，降低医疗费用。截止2010年，美国共有18个州的医疗救助计划实施了MTM项目。

MTM服务将传统处方调配、药品分发的药学服务转变为重视用药教育、咨询指导等提供用药管理的药学服务。社区药房和药师与健康维护组织或医疗保险公司签订合同，对其参保慢性病患者的药物治疗进行管理，社区药房和药师因提供MTM而获得的报酬由医院、健康维护组织或医疗保险公司支付。药师可以面对面地与患者进行沟通，也可以通过电话、电子邮件等设施对患者提供服务。

美国药师协会（American Pharmacists Association）和美国连锁药房协会（National Association of Chain Drug Stores）将MTM服务的核心要素概括为：审核包括非处方药在内的所有正在服用的药物、个人医疗记录（记载患者的全部用药并对个人用药持续管理提供帮助）、建立医疗计划、干预用药活动、记录用药情况并进行后续随访。

用药管理收效显著

在MTM服务中，药师识别、解决患者的DRPs，保证用药的安全性和有效性。在一项针对爱荷华州医疗救助计划MTM项目的研究发现，药师在2年内共帮助150位患者识别出886个DRPs，并对其中659个DRPs提出了解决方案。患者不合理地长期使用药品、治疗无效、剂量错误和用药引起的疾病风险等也显著减少。

MTM可改善特定疾病患者的临床指标，减少患者的门急诊次数和住院天数。在佛罗里达州，MTM项目使糖尿病患者血糖达标率上升了17%，参与者的住院天数下降了30%，急诊次数下降了24%。

MTM可通过降低患者的门急诊次数和住院次数减少卫生服务的利用量，从而减少医药费用和财政支出。在明尼苏达州一项参加MTM服务项目的9068位患者在1998年～2008年的经济性及患者满意度进行回顾性分析中显示，10年间，所有接受MTM的患者节省直接治疗费用共291万美元，平均每次医疗服务节约86.45美元。

用药管理新启示

MTM模式已经在世界许多国家得到广泛使用，包括美国、英国和澳大利亚等。目前中国的医疗服务也在一定程度上进行着类似MTM的服务，医院药房药师对临床医生的处方、用药进行审核，更多地参与到临床医疗服务中。

然而，美国MTM以患者为中心，实施者是社区药房药师，他们与慢性病患者的接触比大型医疗机构中的医护人员更为密切。我国社区医院和社区药房的药师专业水平仍不足以承担这类工作，并且药师大多围绕临床医生进行辅助支持。一旦能够形成由全科医师、社区医院药师和护士共同组成贴近社区患者的合理用药“守门人”团队，持续性、专业化的用药管理即成为可能。