27例急性心肌梗塞病人的临床治疗体会

[关键词] 心肌梗塞； 急性

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-201-01

急性心肌梗塞又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。近年来，急性心肌梗塞的发病率明显上升，而各种先进治疗手段如大剂量静脉溶栓、选择性冠脉溶栓、经皮冠状动脉腔内血管成形术、冠脉搭桥术等的应用，使急性心肌梗塞病人的死亡率明显下降，病后生活质量显著提高。本人近三年来采取综合措施治疗急性心肌梗塞病人27例，取得较好效果，现总结如下：

1 临床资料 自2008年9月至2011年8月，本人抢救急性心肌梗塞患者27例。27例急性心肌梗塞均为住院病人。其中男18例，女9例；年龄最大86岁，最小29岁；广泛前壁梗塞9例，前间壁梗塞8例，下壁梗塞6例，高侧壁梗塞2例，前间壁加下壁梗塞1例，广泛前壁加下壁梗塞1例。住院病人均经心电图、血常规、血沉及血清酶学等检查，符合急性心肌梗塞的诊断标准。经精心治疗及护理，27例患者中治愈19例，显著好转7例，好转1例。

2 临床表现

2.1 疼痛 这是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30分钟，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。

2.2 心律失常 多发生在起病1至2周内，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。

2.3 低血压和休克 疼痛期中常见血压下降，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。

2.4 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

2.5 其他表现 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24至48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。病人疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。

3 治疗方法

3.1 入院前的处理 约有2/3的急性心肌梗塞病人死亡发生在院外，而且通常死于心室颤动。因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的患者，发病后宜就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上，应配备心电监护和必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：及时除颤；早期解除疼痛和稳定病人的情绪；降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室速、室颤等。但是，此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。

3.2 病人入院后要立即持续性输氧,待病情稳定后方可停止输氧 疼痛时立即给止痛剂肌肉注射，有恶心及呕吐表现者给胃复安治疗，有焦虑等表现者给安定，一日三次口服或肌注。同时，应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治疗措施提供客观依据。注意要保证病人安静和休息。一般心电、血压监测时间为3-5天，有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。

3.3 急性心肌梗死患者的胸痛剧烈难忍，常伴有烦躁不安、恐惧或濒死感 疼痛可引起冠状动脉痉挛，促进儿茶酚胺类物质的分泌和释放，进一步加重心肌缺血，形成病变的恶性循环。急性心肌梗死剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。因此，迅速缓解和减轻疼痛可防止缺血的进一步恶化，止痛在急性心肌梗死的治疗中具有重要的意义。疼痛剧烈，尤其伴有焦虑和紧张者可应用麻醉类药物。可给哌替啶肌内注射或吗啡静脉注射，必要时1至2小时后重复1次，若有胸痛，每4至6小时可重复应用，注意该药可导致呼吸功能抑制，并有恶心、呕吐、低血压等不良反应。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮。如果仅用物不能缓解患者的焦虑，可加用少量的苯二氮卓类镇静催眠药，如安定或阿普唑仑口服。

3.4 急性心肌梗死应绝对卧床休息1至3天 保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除心理压力。应定期由医护人员辅助翻身，患者大小便也应在床上进行。体力休息可减低心率、降低血压、减少心肌耗氧量，减少心肌损害，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。第1周完全卧床休息，加强护理。病人进食不宜过饱，应少食多餐。食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜，限制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养。保持大便通畅，大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。第2周可在床上坐起，逐渐离床，在床旁站立和在室内缓步走动。主张早期活动，因为它可解除患者的紧张与焦虑情绪，减少梗死后的并发症，有利于后期心功能的恢复。

4 体会 通过本人对27例急性心肌梗塞患者临床治疗及总结分析，笔者体会到对待心肌梗塞患者要因地施治、因人施治，常规应用镇静剂及在无严密心电监护条件下预防性常规应用抗室性心律失常药物，对降低病人的死亡率是至关重要的。