连续性血液净化在重症监护科的应用体会

摘要目的：探讨连续性血液净化（CBP）对危重患者的疗效。方法：采用CBP治疗危重患者17例，回顾性分析临床资料，观察CBP治疗前后血液动力学、血生化的变化和临床症状改善的情况。结果：CBP治疗过程中血液动力学稳定，治疗后尿素氮、肌酐、水电解质、酸碱失衡均得到较好的改善，氧合也有一定的升高。治愈9例，病情加重出院4例，1例度过危险期转为慢性肾衰，死亡3例。结论：CBP血液动力学稳定，溶质清除率高，有利于患者肾功能、呼吸功能及电解质的改善。

关键词血液净化危重病护理

连续性血液净化治疗（CBPT）技术包括所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式[1]。1995年，第1届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。其优点为操作简单、血液动力学稳定、溶质清除率高、不良反应少，已超出肾脏替代治疗的局限性。认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容。应用体会报告如下。

资料与方法

2008年3月～2011年5月采用CBP治疗危重患者17例，男12例，女5例，年龄33～78岁。重度有机磷中毒2例，急性坏死性胰腺炎4例。急性心力衰竭2例，急性肾衰（ARF）5例，多脏器功能衰竭（MODS）4例，治疗平均时间10小时/次。其中外伤后合并肾功能衰竭2例，机械通气3例，升压药维持血压2例。

方法：本组患者均进行常规治疗、监测电解质、凝血机制、血气分析、血常规、血管活性药物的使用。同时应用CBP的治疗：采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管通路，使用意大利金宝PRISMA System Service Manual机器及配套CRRT专用管路。治疗模式为连续性静—静脉血液滤过透析治疗（CVVHDF）。血流量100～150ml/小时，置换液量和透析液量2000ml/小时，脱水量根据病情来定，肝素量一般正常2.5～3.5mg/小时，患者凝血功能不好可给零肝素。置换液和透析液配方：0.9%氯化钠注射液3650ml+灭菌注射用水250ml+5%葡萄糖注射液100ml+10%葡萄糖酸钙55ml+25%硫酸镁2.5ml+10%氯化钾15（电解质异常的话会根据患者的电解质情况来调整），加温后前稀释法输入，碳酸氢钠用外周静脉泵同步输入（根据血气分析决定碳酸氢钠的用量）。滤器和管路先用肝素盐水预冲，再用生理盐水冲净肝素管路后连接患者。

结果

均行CVVHDF治疗，时间6～12小时，3例因经济原因停止治疗，死于感染性休克、多脏衰，9例康复出院，1例度过危险期转为慢性肾衰，4例病情较前加重。患者治疗前中后抽血测血清电解质、BUN、Cr、氧合、血气分析、中心静脉压及各种酶，结果明显改善，临床症状好转。

讨论

CBP是近年来治疗危重患者的一项重要手段，1982年4月美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，2000年作者提出将CRRT更名为CBP并在临床上迅速推广应用。我院是急诊护士在重症监护室行CBP治疗，体会如下。

CBP的优点：①血液动力学稳定：等渗地超滤有利于血浆再充盈，肾素血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定，治疗中体温下降，因此能较好地维持血液动力学的稳定性[2]。②纠正酸碱紊乱：治疗方式、置换液及透析液成分是重要因素。③溶质清除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低[3]。④营养支持：控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。⑤清除炎性介质：CBP可以清除炎性介质（IL21，IL26，IL28，TNF2α，PAF等）。

人员要求：选择具备良好的职业道德和责任心，敏锐、严谨细致的工作作风。系统学习血液净化知识，CBP治疗并发症的观察和预防处理措施。熟练掌握CBP机器的操作程序及各种报警处理进行模拟训练，合格后再独立行CBP治疗。

准备工作：①评估病情：行CBP前要了解患者的诊断、病情、化验结果，以便于调整置换液配方，对比治疗前后效果。与家属交代有关注意事项，签属协议书。②急救物品的准备 常规备好急救物品器材，气管插管、人工呼吸气囊、吸痰器、急救药品等。

注意：①确保预冲效果，连续性血液净化维持并延长CBP过程中体外循环的持续运转是一项基本任务及时准确记录各检测数值。②密切观察机器运转情况[4]，根据各参数的变化判断滤器有无凝血征兆，定时生理盐水冲管，为防止体外循环凝血，避免因人为因素引起血泵暂停。③血管通路维护：上机前抽取导管内封管液弃去，观察管路通畅否，如位置不当可调整置管位置，交替动静脉连接管；有血栓堵塞可用肝素钠溶栓，必要时重新置管。治疗结束，动静脉端肝素盐水封管。避免管路扭曲，躁动不安的患者，可用约束带，给镇静剂。

护理：①密切观察病情：开始引血时速度要慢，应从低流量低超滤开始，询问上机后有无不适，观察神志、生命体征、血氧、中心静脉压。②一般护理：操作中严格无菌技术，置换液加入电解质时要仔细查对，注意保暖，翻身、咳嗽、叩背动作要轻，保持置入导管侧肢体制动。

连续血液净化通过对内环境的精细调节，可对多器官功能起到支持治疗作用，改善预后，因其血液动力学稳定、清除炎症介质、纠正酸碱平衡和可以进行营养支持等优点，为患者的恢复赢得了时间。在CBP治疗中护士作为操作者，全过程参与监控和护理，护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全高效的CBP治疗的保证[5]。通过对17例危重患者进行CBP治疗和护理，认为对危重患者来讲大大的提高了患者的生存率并缩短了病程。