低热、呕吐、腹泻、多系统受累

患者，女，24岁，因“呕吐、腹泻、低热3月，腰痛、尿频7天”入院。

患者3个月前进食生鱼片后反复出现恶心、呕吐，为胃内容物，多于进食后6～8小时发生，伴腹泻，为黄色稀水样便，3～4次/d，脱发明显，低热。在日本某医院查血白细胞（WBC）2.2×109/L，嗜酸性粒细胞（EOS）12.0%（正常值1%～4%）；胃镜提示轻度反流性食管炎；腹部B超提示少量腹水，脾大；尿蛋白（+++）。给予保护胃黏膜、止吐等治疗后好转出院。4周前回国，再次出现呕吐，低热，无盗汗。外院查尿蛋白（+++），抗核抗体（ANA）阴性，B超示双肾无积水，胃活检示轻度胃炎，偶见EOS浸润，结肠镜检阴性。给予营养支持治疗效果差。

2周前患者来我院就诊，B超检查示双肾盂轻度扩张，膀胱未充盈，盆腔积液深2.6 cm，直肠壁增厚，右附件区可疑包块。遂行“腹腔镜下右卵巢囊肿剔除术”，术后病理为右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。但呕吐、腹泻无好转。7天前出现尿急、尿频、尿痛，伴腰部酸沉疼痛，立位腹平片示中腹部有气液平（肠梗阻），服用香油后好转，逐渐可进流食。实验室检查：尿蛋白1.0～3.0 g/L，尿红细胞0～200/μl；粪便寄生虫阴性，血沉（ERS）正常。2次查ANA分别为弱阳性均质斑点型（HS）1∶80和阳性HS 1∶160（正常值＜1： 40），抗双链DNA（dsDNA）抗体和抗可提取性核抗原（ENA）抗体阴性，补体C3 51.9 mg/dl（正常值60～150 mg/dl），C4 10.5 mg/dl（正常值12～36 mg/dl），24小时尿总蛋白定量2.09 g（正常值＜0.15 g/24 h）。期间仍低热（最高37.8 ℃），伴双膝及双肘关节疼痛，尿频、尿急，每天排尿数十次，每次尿量20～30 ml。胸腹盆CT示：（1）双侧胸腔积液、双侧腋窝淋巴结肿大；（2）脾大；（3）膀胱壁厚，双肾盂、双侧输尿管扩张积水；（4）盆腔积液，左半结肠壁增厚。超声心动图（UCG）提示左室射血分数（LVEF）为46%（正常值50%～75%），肺动脉压31 mm Hg（正常值12～20 mm Hg）。3个月来体重下降7.5 kg。为进一步诊治收入院。

既往史：近年来有雷诺现象，1年来脱发明显。5岁时患“血小板减少性紫癜”，后恢复正常。高血压史1年半，未予以正规治疗。2年来有塑料接触史。月经史正常。

入院查体：T 36.6 ℃，P 84次/min，BP 166/120 mm Hg。双肺阴性，心脏第二心音（S2）稍亢，肺动脉瓣区第二心音（P2）＞主动脉瓣区第二心音（A2）。腹稍膨隆，脐下及脐右侧腹部压痛，肝脾肋下未及，双肾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，0～1次/min，双膝关节轻度压痛，无肿胀，左膝关节有轻微骨擦感，双下肢轻微浮肿。

恢复饮食；每次尿量渐增，间隔时间渐延长，复查憋尿B超示膀胱内尿量约200 ml。

复查24 h尿蛋白量由入院时的0.42 g增至2.58 g，出入量平衡，肾功能正常。

在全身治疗已十分充分的情况下，患者的尿蛋白又有增多趋势，此时需要考虑尿蛋白增多是否是肾脏病变继续进展所致，也许要考虑再次冲击治疗的问题。此时肾穿刺活检显得尤为必要。

经患者本人和家属同意，进行了肾活检术。病理结果：系膜增生性肾小球肾炎（轻度），结合临床，符合狼疮性肾炎Ⅱ型。激素及免疫抑制剂治疗计划不变，后监测尿蛋白逐渐减少。住院6周后出院，患者精神好，饮食、大小便正常，查体无异常。UCG示少量心包积液，LVEF 56%；血常规，肝、肾功能，补体正常；24 h尿蛋白2.27 g。