AA―PNH综合征多年误诊为MDS伴自身免疫性溶血性贫血1例并文献复习

【关键词】AA-PNH综合征；溶血性疾病

1病例资料

患者，女性，34岁，因发现全血细胞减少1年，月经增多10天，于2005年5月20日入院。患者于2004年6月因月经量多，经期10余天，伴胸闷，憋气，头昏，乏力，面色苍白。曾在其他医院检查，血常规：WBC2.0x109/L，Hb47g/L，PLT10x109/L，行骨髓红细胞学检查考虑再生障碍性贫血，给予“康力龙、再障升血片”等药物治疗病情尚稳定，复查血WBC3.7x109/L，Hb58g/L，PLT43x109/L，患者因无特殊不适，症状改善自行停药，再未系统治疗及复查。2005年5月20日因月经量过多入我院。入院完善相关检查：血常规：白细胞2.0x109/L，中性粒细胞数0.7x109/L、血红蛋白30g/L、血小板27x109/L、网织红细胞3.5%，乳酸脱氢酶606U/L、a-羟丁酸脱氢酶562U/L，肝功肾功能正常，铁蛋白、维生素B12均正常，抗核抗体谱阴性。骨髓细胞学检查（髂后）增生明显活跃：①粒系：增生减低，仅见中幼下各期细胞，形态无明显异常。②红系：增生旺盛，有核红细胞占78%，各期均见以中幼红细胞为主，可见各期巨幼红细胞，其胞体增大，核浆发育失衡核，核幼浆老，染色质疏松，副染色质明显，可见瘤状核，各体红细胞，成红细胞部分胞体较大，色素饱满，可见嗜碱性点彩细胞。③巨核系：全片见巨核细胞17个，血小板减少。结论：巨幼细胞贫血（注意观察）。考虑到以上骨髓细胞学检查与再生障碍性贫血不符合，故行骨髓活检，并请上级医院会诊骨髓细胞学检查病理。确诊骨髓增生异常综合症（MDS-RCMD），故给予口服益血生，维A酸，达那唑，α-D3，沙利度胺，强的松，叶酸，维生素B6等药物治疗，间断门诊输RBC，病情明显好转，血小板最好时能恢复正常，因患者月经量多，每次查血常规HGB均在60g/L左右，故间断给予小剂量硫酸亚铁口服。自述近半年来曾间断出现红茶色尿液。患者于2010.04.03因畏寒，发热，尿频，尿急2天，加重并血尿1天入院。查体：体温37.7℃，重度贫血貌，皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，咽充血，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，肝脾未及。入院查血常规：白细胞3.6x109/L，中性粒细胞数1.9x109/L、血红蛋白59g/L、血小板66x109/L、网织红细胞14.1%，抗人球蛋白试验为阳性，骨髓细胞学检查：增生明显活跃，1粒系活跃，2红系增生旺盛，有核细胞占58%，以中幼红细胞为主，可见瘤状核，花瓣样核及合体红，成熟红细胞大小不一，易见豪氏小体和点菜红细胞，铁粒幼细胞红细胞少见，3巨核系，见巨核细胞28个，PLT少见，结论，溶血性贫血。根据上述检查诊断Evans综合征，给予抗感染、糖皮质激素等对症支持治疗，患者病情尚好转，因考虑到原诊断MDS，但观察病情进展与之不符，故行MDS/AA相关抗原，CD55，CD59结果检测，示：CD34+细胞占有核细胞比例0.13%符合再生障碍性贫血，粒细胞CD55 49.2%，CD59 85.4%，RBCCD55 79.9%，CD59 85.3%，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿，同时待感染控制后，复查抗人球蛋白试验转阴，考虑与感染或药物有关，以上结果确诊再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白（AA-PNH）综合征，给予相关治疗，患者目前病情稳定。

2讨论

阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血性疾病，异常血细胞缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白，导致细胞性能发生变化，临床上常有慢性贫血及血管内溶血发作，溶血重时则有血红蛋白尿。而AA-PNH综合征是指凡AA转化为PNH，或PNH转化为AA，或兼有两病特征者，均属AA-PNH综合征[1]。再生障碍性贫血（AA）则是因周血系中一系、二系或全血细胞减少，伴骨髓中相应细胞系增生低下为特征的一组临床综合征。按病程分急性AA，慢性AA。骨髓增生异常综合症（MDS）是一组获得性异质性造血干/祖细胞疾病。其基本临床特征是骨髓中造血细胞有发育异常的形态学表现和外周血中血细胞减少及向急性髓系白血病转化的高危险性。而MDS诊断中反应骨髓细胞发育异常的病态造血是诊断MDS的重要依据[2]。该患者曾在6年前发现全血细胞减少，多次骨髓穿刺示增生低下，但以前发病时在我院查骨髓检查发现病态造血，不符合AA，骨髓活检经上级医院会诊示MDS，故诊断MDS-RCMD，通常临床MDS（低增生性），与AA早期鉴别诊断非常困难，骨髓细胞等检测是诊断该病的主要方法[3]，但MDS表现复杂，在病程的进展过程机体的免疫学及分子生物学行为不同，导致骨髓造血细胞形态学变异不同，尤其两者鉴别不但要依靠细胞形态学还要结合FISH及FCM检查，该患者就是早期过多依赖细胞形态学，而造成多年误诊。6年后经MDS/AA相关抗原检测示CD34+细胞系有核细胞比例0.13%。有报道[4-5]FISH检查CD34+细胞在骨髓有核细胞的比例可协助诊断。通过上述检查及检测CD55，CD59明确为AA-PNH综合征，值得注意的是该患者溶血严重时查抗人球蛋白试验阳性，有报道示MDS患者中可伴有自身免疫性溶血性贫血的发生，所以我们初步认为该患者是MDS伴有自身免疫性溶血性贫血的发生，但经治疗后抗人球蛋白试验很快转阴，考虑患者曾合并感染或应用青霉素类药物有关。

总之我们临床体会MDS的诊断越来越严格，有许多早期骨髓细胞学检查为病态造血但临床特点又不符合MDS，造成许多困扰，故笔者认为MDS及AA早期鉴别单单依靠细胞学检查是不够的，应多部位骨髓穿刺，包括胸骨，同时动态观察，有条件者最好行FISH及FCM检查。

参考文献

[1]吴晓雄.白血病分册[M].北京：中国医药科技出版社，2002：58-59.

[2]姬美容，陈波斌，许小平，等.骨髓增生异常综合征345例病态造血特点分析[J].白血病・淋巴瘤，2009，18（7）：402-406.

[3]Vardiman JW.Hematopathological concepts and controversies in the diagnosis and classification of myelodysplastic syndromes，2006：199-204.

[4]Matsui WH，Brodsky RA，Smith BD.Quantitative analysis of bone marrow CD34 cells in aplastic anemia and hypoplastic myelodysplastic syndromes[J].Hematology（American Society Hematology Education Program），2006，20：458-462.

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