从误诊病例看综合思维对临床诊断的意义

【中图分类号】 R 44【文献标识码 】A【文献编号】1672-3783（2012）03－0429－01

【摘要】人类对任何事物的认识需要一个过程，对疾病的认识更不例外，故误诊是医学发展的正常现象，但对于一些可知可预见性的疾患应尽量避免误诊。从临床实践来看误诊原因无外乎以下几方面:认识不足、思路狭窄、经验主义等。只有掌握综合思维、辩证分析才能最大限度避免误诊。

【关键词】综合思维误诊 分析

误诊在医学发展上是无法避免和回避的现象，但应当将误诊减少到最低限度。这是因为误诊轻则延长病程，增加了患者的痛苦，重则加快疾病的发展，致人死亡。作为内科学的医生，跟随以下在平时临床诊疗过程中出现的误诊病例谈谈如何以综合思维的思维方法，辩证分析，总结减少误诊的发生方法和手段。我们都知道，在内分泌学专业的发展比其他科目晚，但进展非常迅速。激素分泌细胞和内分泌腺体组成人的内分泌系统。激素通过血液循环被输送到各种人体组织和??器官的影响并影响其功能，一种内分泌腺体疾病，常累及多个系统，临床表现常以其他系统的体征和症状作为首发表现。如果医生不能用综合思维去做辩证分析，则易导致误诊。请看一下病例：

案例一：女，66岁，主要症状为间歇性心悸，气短3个月，间歇性腹泻2个月。患者3个月前，出现心悸，气短，门诊行心电图检查示有房颤表现，遂收入心内科，按房颤治疗后，房颤消失。但此后上述同样症状发作数次，以同样的诊断并抗心律失常治疗。2周前因间歇性腹泻（与房颤交替出现）1个半月，就诊于消化内科，检查肝功能，腹部B超，肠镜和胃镜未见异常，遂诊断为肠易激综合症，予对症治疗后腹泻仍间断发生，患者无烦躁易怒多食等高代谢症群，检查血压是正常的，体型消瘦，无眼球突出及甲状腺肿大，手颤不明显;甲状腺功能检查：血清T3，T4值显著增加，TSH水平则显著下跌，最终确诊为“淡漠型甲状腺功能亢进症”，予抗甲亢治疗后房颤及腹泻消失了，没有反复。

案例二：女，58岁，主要以下肢疼痛无力10年，间歇性腰背疼痛4年来院就诊。曾在骨科专科医院诊为骨质疏松症，行双膝关节封闭治疗，同时补钙治疗，症状缓解不明显。4年前出现腰背部疼痛，行超声检查提示双肾结石，行肾镜手术治疗后，复查超声肾结石消失，但腰背部疼痛症状无明显缓解。患者遂来我院并入住内分泌科治疗，查体双下肢肌力减退，腓肠肌松软。血钙，24小时尿钙和尿磷增加，血碱性磷酸酶升高，血磷降低，血甲状旁腺激素显着增加。结合颈部ECT和CT诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺腺瘤。予手术切除治疗后上述实验室参数恢复正常，症状显著改善。

案例三：男，68岁，主因食欲不振伴恶心、乏力2月入院。患者两个月前出现厌食、恶心、乏力，时有进食后呕吐症状，在当地一家医院检查发现血清钠显著下降，故诊断为低钠血症，予高渗盐水输液和口服盐胶囊治疗后，血清钠恢复正常上述症状消失。但停止补钠后，上述症状复又出现，同时伴低钠血症。病人多次住院，都是相同的诊断和治疗，治疗效果不明显。来我院入住内分泌科。查体血压低，消瘦体型，皮肤和粘膜略显苍白，体毛稀疏，全身无明显水肿。检查血清钠129mmol / L时，血液中的促肾上腺皮质激素和皮质醇水平降低，血促性腺激素和雄激素水平降低，促进甲状腺激素和甲状腺激素也减少，鞍区垂体MRI检查示占位性病变，作进一步检查，最后确诊为垂体瘤，垂体功能减退症。转入神经外科手术切除垂体瘤并予糖皮质激素和甲状腺激素替代治疗后，血钠恢复正常，原有症状消失。

上述病例说明，无论是专科医生还是非专科的基层医生，首诊都出现了误诊，延长了患者的病程，多次住院治疗，加重了病情。具体分析误诊原因：（1）在临床工作中对内分泌疾病的认识不足。接诊医生只注重本专业疾病，询问病史和临床检查不仔细，思维局限，对临床症状及体征缺乏综合分析，对其他专业的知识掌握不牢固。如上述病例一中心内科医师，对内分泌疾病认识和理解不足，未能意识到内分泌疾病可以影响身体各系统，而甲状腺功能亢进症是房颤发生的重要原因之一，只考虑本科疾病，导致误诊。（2）诊断思路狭窄。仅靠患者局部的症状和体征作出诊断，没有深入和详细的鉴别诊断和综合分析，未能将患者作为一个完整的身体，头痛医头，脚痛医脚导致误诊。病例三中有些医师只看到低钠血症的表象，忽略表象后隐藏的疾病本质，单纯补钠治疗，不能深入的鉴别低钠血症原因，使病人没有得到及时和正确的治疗。（3）过于依赖经验。凭以往的经验，先入为主的思维方式，不能利用人体各系统、医学各学科的立体交叉联系进行客观的分析。例如，病例一中心内科医师未能将房颤与间歇性腹泻联系起来综合分析，只考虑本科疾病，导致误诊。（4）相关医务人员的专业知识的缺乏，缺乏知识的更新，逻辑判断能力不足，对罕见和新病种缺乏认识。例如病例二中骨科医生基础知识掌握不牢固，对骨质疏松疾病缺乏足够的认识和了解，无法掌握骨质疏松症具体原因并对其进行鉴别诊断，简单的判断骨质疏松是因为缺钙，延误了病情。

总之，在临床上疾病是千变万化的，临床表现是错综复杂的。对疾病作出的诊断是从现象到本质的认识过程，熟练掌握和运用鉴别诊断是减少误诊和漏诊的基础。鉴别诊断不仅需要医生有坚实医学知识基础，掌握医学各学科的临床知识，还应树立正确的临床思维。疾病的误诊很大程度上是因为一些医生在临床诊断中,无论在认识论或方法论上都存在着缺陷。从认识论上看,只注意单个器官表象的单纯思维、局限于本专业知识的定向思维、凭过去经验的惯性思维;从方法论上看,循证不全、证据检索不力、思维方法错误以及盲目运用不可靠的证据,未能全面缜密地鉴别诊断,这些都是导致误诊的重要因素。要克服导致误诊的因素,把临床诊断的误诊最大限度地减少,更好地为患者服务,这就对临床医师提出了更高的要求。

参考文献

［1］ 张经建.深入开展误诊学的理论研究与实践［J］.中国误诊学杂志,2005, 1(5) : 1-3.

［2］ 黄乔和,周 瑞,周作新,等.循证医学与误诊学研究［J］.中国误诊学杂志, 2003, 3 (2) : 161-163.

作者单位 277000 枣庄矿业集团中心医院1

277000 枣庄市妇幼保健院2