晚期肺癌的治疗

中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-384-01

肺癌是世界范围内最为常见恶性肿瘤，30-40%的病人在确诊时为晚期，40%的病人确诊时发现远处转移[1]，晚期肺癌常出现脑转移、骨转移、脊髓压迫症、上腔静脉压迫症和恶性胸水等远处转移，其治疗多为姑息性，其目的是减轻肿瘤所致的症状，提高生存质量，延长生存期[2]，放疗是姑息性治疗的首选。姑息性治疗应选择一般情况可，预期生命还有数月，且有明显临床症状和体征的患者，以缓解患者的临床症状，不增加患者经济负担，不便和副作用为原则。

1 脑转移

脑转移是肺癌常见的远处转移，发生率占64%[3]，表现为颅内压增高、定位及精神异常，脑转移是肿瘤急症，约1/3-1/2的肺癌患者死于脑转移。诊断主要靠临床症状、体征和CT、MRI等影像学，肺癌脑转移发生后的自然中位生存期一般为1-2个月，全脑放疗中位生存期可延长到4-6个月，1年生存率10-20%[3]。大多数脑转移为多发病灶，首选放疗，采用全脑照射技术，射野的下缘为颅底线，但要包括蝶窦的下缘，以包括中颅窝的脑组织，放疗剂量30Gy/3周或40Gy/4周[3]。而单发病灶，因单个病灶之外还存在微小的压临床病灶，宜先全脑照射消失亚临床病灶，再对临床病灶适当立体定向（r-刀或X-刀）加量放疗[3]。由于放疗前已存在的水肿、颅内压增高，放疗可出现急性脑水肿，在放疗的同时必须使用脱水剂或利尿剂，如20%甘露醇，皮质类激素（地塞米松），以保证脑水肿的症状不在放疗期间加重。

2 骨转移

骨转移是肺癌常见的远处转移，尸检时约30-55%的肺癌患者发生骨转移[3]，最常见的部位为脊椎骨、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，肺癌骨转移多为溶骨型，成骨型少见。骨转移的诊断必须有明确的原发肿瘤病理证据，有明确的临床症状、体征，有明确的核素骨扫描征象和典型的X线影像学表现，这三项中至少占二项，方可成立。肺癌骨转移放疗的目的是消除和缓解症状，阻止发生病理性骨折，照射野应包入整块受累骨30Gy/10次或40Gy/20次照射[3]，85%的患者获得缓解[3]。多发骨转移者，采用半身或全身治疗，用锶89、磷32、碘131等同位素内照射，或用双磷酸盐类药物治疗，可获得较好的疗效。

3 脊髓压迫症

肺癌脊髓压迫症发生率约5%，最常见的原因是脊椎骨的转移，肺癌病变位于脊柱附近，原发肿瘤直接侵蚀脊椎骨，继而压迫脊髓。临床表现为背痛，逐渐出现受压脊髓神经支配以下身体平面的感觉丧失，远动无力、瘫痪，自主神经损害。结合病人背痛症状、神经系统体征和椎体CT、MRI的发现进行确诊。治疗有手术和放疗，目的是控制局部肿瘤、保持脊柱的稳定性、缓解疼痛和恢复神经功能[4]，因放疗易于操作，损害小，首选放疗，照射野根据临床检查和影像学，包括受压的脊髓、脊椎骨和脊柱旁肿瘤侵犯范围，放疗剂量30Gy/10次[4]，在放疗同时加大剂量激素以减轻肿瘤或放疗引起的水肿，改善症状。

4 上腔静脉压迫症（SVCS）

SVCS在肺癌中发生率约3%[4]，临床上SVCS中75-81%由肺癌引起[4]，是肿瘤或肿大淋巴结压迫上腔静脉后上腔静脉的血液回流受阻，或全部阻塞，产生的综合征，临床特征为颈面部充血肿胀、胸颈部静脉曲张、轻中度呼吸困难、少数有神经系统症状，为肿瘤急症[4]，诊断根据病检、临床特征、CT、MRI。由小细胞肺癌（SCLC）产生的SVCS采用联合化疗，外加放疗来治疗。对非小细胞肺癌（NSCLC）产生的SVCS，如尚无远处转移，采用放疗，先大剂量3-4Gy/次照射4-5次，后改为常规照射至60-65Gy，照射野尽可能包括全部临床肿瘤[4]，SVCS放疗中必须吸氧、下肢输液，脱水、利尿、激素抑制炎性反应，减轻水肿。

5 恶性胸水

肺癌伴发恶性胸水为肺癌胸膜受侵致，易发于女性腺癌，诊断为胸水中找到癌细胞。恶性胸水的治疗，采用持续胸腔闭式引流，胸水引流后，向胸膜腔内注入药物，如顺铂、卡铂、丝裂霉素、甘露聚糖肽等，经胸膜腔内灌注化疗后，多数恶性胸水可控制，在处理胸水的同时，应全身化疗，使恶性胸水控制时间延长。胸水控制后，采用放疗照射全胸膜腔，先照射30-40Gy后肿瘤局部补量10-20Gy能改善疗效[5]。

参考文献

[1] 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学, 2008，1（2）: 578.

[2] 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学, 2008，1（2）: 608.

[3] 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学, 2008，1（2）: 1191-1202.

[4] 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学, 2008，1（2）: 1219-1226.

[5] 谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京:中国协和医科大学, 2008，1（2）: 663.