误诊为阑尾炎的病例分析4例

关键词　腹痛　阑尾炎　误诊

急性阑尾炎居急腹症之首。近年来误诊率一直很高，原因较多。本文就4例被误诊为急性阑尾炎的病例进行分析讨论，总结其误诊原因多为思想麻痹、病史采集不够，忽视鉴别诊断和辅助检查，急于手术。现报告如下。

临床资料

本组患者4例，年龄12～51岁，平均34岁，发病至入院时间3～13小时，平均7小时。转移性右下腹痛1例（25%），恶心呕吐3例（75%），腹泻1例（25%），发热伴白细胞升高1例（25%），有腹膜刺激征3例（60%），4例均有右下腹压痛。

术中所见证实，上消化道穿孔1例，右侧急性输卵管炎l例，右下肺叶大叶性肺炎1例，卵巢囊肿蒂扭转1例。

例1：患者，女，31岁，因5小时前上腹疼痛，转移至右中腹、右下腹为著而来就诊，以急性阑尾炎收入院。查体：T　382℃，急性病容，右腹压痛，以右下腹为重，并伴有肌紧张、反跳痛，血常规：WBC　191×109/L，N　091。急诊在硬膜外麻醉下行经右腹直肌切口，腹腔内可见黄绿色积液，阑尾未见水肿及脓苔，考虑上消化道穿孔，向上延长切口，发现为十二指肠下10cm处小肠穿孔，行小肠修补术。痊愈出院。

例2：患者，女，42岁，7小时前突发下腹痛，以右下腹部为重，并向上腹部放射，伴恶心呕吐，来我院门诊妇科会诊排除盆腔炎，以急性阑尾炎收入院。查体：T　382℃，急性病容，下腹压痛，以右下腹为重，伴有肌紧张、反跳痛。经腹穿穿出脓性液体，急诊在硬膜外麻醉下行右下腹斜切口，腹腔内可见乳白色脓汁150ml，阑尾无化脓、穿孔，继续探察，发现右侧输卵管充血、水肿，严重肿胀，粗约6cm，伞端有少量脓苔附着，左侧输卵管及子宫正常，提起右侧输卵管大量脓液从伞端流出，术中将输卵管积脓挤出，腹腔应用生理盐水反复冲洗，05%灭滴灵冲洗，腹腔放引流。

例3：患者，男，12岁，3小时前右下腹突发疼痛，出现恶心、呕吐，并逐渐加重入院。查体：T　386℃，右下腹有明显压痛及反跳痛、肌紧张，但未触及包块。准备行阑尾切除术，术前术者再次查体发现右肺部大面积变实，立即行X线透视，检查发现右下肺叶大叶性肺炎。

例4：患者，女，51岁，13小时候前突发右下腹剧烈疼痛，无放散痛，不伴恶心、呕吐，下腹压痛，无反跳痛，入我院治疗。超声检查发现右下腹有一囊性包块，以阑尾周围脓肿收入院，右下腹压痛，立即行急诊手术，在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，发现为卵巢囊肿蒂扭转。

讨　论

从以上几个病例的误诊来看，原因主要有以下几点：询问病史及查体粗略不够全面详细，对诊断及鉴别诊断要点掌握不准确，特别是有些外科医生对急性阑尾炎的诊断和治疗重视度不足，对腹痛的性质、程度、是否有转移和放散痛及全身伴随症状的病情变化监测不利。

病史采集不全面：如女性详细询问月经史等对阑尾炎的鉴别诊断就有很大的帮助，可避免异位妊娠破裂的误诊，在转移性右下腹痛症状出现较快较早的患者中，病史询问更应仔细、详尽，如例1就没有详细询问患者的既往史、现病史，忽略了患者存在胃十二指肠溃疡病的病史，例3中对患者的现病史询问也不够，呼吸道疾病属内科疾病，起病应先有呼吸道症状，而且应该持续一段时间才能出现发热和腹痛。

腹痛性质特点：阑尾炎腹痛疼痛性质属于转移性腹痛，并不是一定转移至右下腹。更不一定是阑尾麦氏点。转移性右下腹痛的疼痛位置变化可能需要一定时间才会出现，可达一天或者两天，短也不能＜2小时，如果腹痛开始数分钟后由中腹立刻转移至右下腹，阑尾炎的可能性不大，例1最符合该疼痛特点，如果先出现发热，一段时间后出现腹痛，则例3最为符合，解剖和生理学中叙述的阑尾位置不一定都在右下腹部，所以痛的转移位置是不固定的，了解到这些有利于诊断异位阑尾炎。如例2疼痛位置可为下腹部一侧或两侧，偏右侧则更类似阑尾炎，通过妇科检查宫颈可有明显举痛，子宫一侧或两侧是否存在有触痛，能否触到肿大的输卵管就可进行排除，例4突然发生剧痛，疼痛难以忍受，严重者可发生休克，触诊腹部或盆腔检查中可扪及有无压痛性的肿块可排除阑尾炎可能，如仔细分析以上各类急腹症腹痛疼痛变化区别后，如只具备典型的转移性右下腹痛加腹部体征变化、体温升高、白细胞计数升高的表现，临床诊断则可成立，如再有局限性肌紧张及腹膜刺激征，诊断更为明确。

辅助检查不够全面：不典型阑尾炎未积极做一些具有鉴别诊断意义的辅助检查。如对已婚女性腹痛者可常规行腹部超声检查以排除妇科疾病。在例2和例4中的误诊即是妇科病检查不够准确造成，如在进行妇科检查的同时进行腹穿，并对抽出液进行实验室分析则对避免误诊更具意义。对有怀疑的阑尾炎，未充分利用一些理化检查，如B超对泌尿系路结石、妇科疾病、肝胆胰疾病等诊断效果明显，重复进行腹部X线检查或经胃管注气可提高胃十二指肠穿孔的阳性诊断率，一般阑尾穿孔X线检查不会表现出膈下游离气体，对右下腹发作性绞痛特别是活动后血尿者可重复尿常规检查协助诊断是否存在泌尿系结石。但也不能过分依赖理化检查，如X线检查膈下无游离气体就排除上消化道穿孔，血红蛋白不下降就排除腹腔内出血等，病程进展和病情演变在不同的患者身上会有差异，这就需要医学工作者长期积累工作经验，详细而有重点地做好必要的辅助检查来配合临床诊断。

医生的职责和素质：①医生的职责：作为一名外科医师，缺乏对阑尾炎及相关疾病的了解。草率地诊断和治疗，在诊断中片面的强调个别症状和体征，是造成责任性误诊的主要原因。②医生的素质：提高自身素质对于避免误诊也有着直接关系，在与患者的接触中要让患者感觉到亲切温暖，会让患者感觉到自己的隐私能够得到保密，患者的一些难言之隐可能正是诊断一些疾病的关键，如果患者隐瞒病史，可能恰恰就成了误诊的主要原因。③医生的临床经验：临床外科中的部分医生，特别是年轻的医生对妇科疾病认识不够，对异位妊娠的误诊出现较多，譬如对一些避孕后的患者直接排除了异位妊娠可能，忽略了避孕失败的可能。因而，作为一名医学工作者，必须具备扎实的理论基础和熟练的手术操作技能，同时能够兼顾内、妇、儿科常见腹部疾病，诊断中合理配合辅助检查，全面仔细分析，就能避免误诊。

综上所述，对于类似阑尾炎的患者，应以坚持抢救生命为第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有重点的体检，严密观察患者的生命体征，一旦确诊为急性阑尾炎，要立即采取最有效的治疗方案，同时不要遗漏相关辅助检查，以减少或避免临床误诊、误治。