肝癌术后肝衰竭临床分析

[摘要] 肝癌手术后死亡率为14.7%，其中肝衰竭占半数以上。本文报道近1年来对肝癌围手术期处理方法及对术后肝衰治疗方法的改进，使得肝癌术后肝衰竭发生率降为1.6%，死亡率为0。

[关键词] 肝癌 手术 肝衰

[中图分类号] R322.4+7[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-129-01

肝功能衰竭(简称肝衰)是肝胆外科手术后，尤其是肝癌切除术后严重的并发症，既往肝硬化患者肝癌切除死亡率可高达14.7%[1]，其中肝衰占首位(58.5%)。因此，对肝衰的防治是降低术后死亡率的关键。近年来虽有关于肝衰的检测方法、预防及治疗措施的报道，但真正有效者很少。最近陆续有一些治疗肝衰的疗法相继提出，如血浆置换术、人工肝、干细胞移植和肝移植等，但这些疗法对肝衰病人的疗效也仅是有限的。

1 材料与方法 我院肝胆外科自2010年2月至2011年2月行肝癌手术127例，男性84例，女性43例，年龄43-72岁，平均58.5岁。术前肝功能Child A级125例，B级2例。

围手术期处理方法:(1)肝脏储备功能的评估。(2)术前纠正贫血及低蛋白血症，使血浆蛋白达32g/L以上。静脉高营养，调节水电解质平衡。(3)术前及术后应用保肝药物。(4)合理选择术式，术中减少出血，维持血压稳定，术中术后充分供氧。

2 结果 术后肝衰发生率为1.6%(2/125)。无死亡病例。术后10天肝功能Child A级96例，B级25例，C级4例。

3 讨论 术前正确评估肝储备功能对判断病人能否耐受肝癌切除及多大肝切除量而不发生肝衰十分重要。我们认为前清蛋白(PA)、胆碱酯酶(ChE)、血清钙离子(Ca2+)等对于储备功能是比较准确和敏感的参考指标。还有一种较为实用的方法：口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT曲线呈抛物线型(P)者能较好地耐受肝切除术,曲线呈直线型(L)者术后易发生肝衰。

围手术期高营养目的是增加肝糖元储备，防止糖异生和蛋白质消耗，不但可以防止术后肝衰，还可促进肝细胞再生。给予静脉高营养，每千克体重每日提供1-2g蛋白质，氮热比为1:100[2]。可根据测得的动脉血酮体比率(AKBR)调整糖与脂肪的比例，当AKBR>0.7时则以供葡萄糖为主，若AKBR

肝硬化患者手术时的休克和低氧血症更易导致肝小叶的坏死，引发肝衰竭。因此术中应充分供氧，保持血氧分压高于10.5kpa，血氧饱合度大于95%，维持术中血压平稳，避免发生低血压，尽可能采取选择性阻断入肝血流，肝血流阻断时间控制在20分钟以内。肝脏切除量的大小是关系到能否发生术后肝衰竭的重要因素。有实验表明残存肝体积不小于250ml/m2时肝衰发生率接近0。

失血与输血量超过全身循环血量25%时，危险因素明显增加，输入500m1库存血液后24小时之内约10%的红细胞出现溶血，释放出7.5g血红蛋白，产生250g胆红素[3]，在肝功能障碍时，输入大量库存血可能超过肝脏的排泄能力，造成加重肝脏损害和凝血缺陷。因此应尽量减少术中出血，坚持缺多少补多少的原则，并且一定要输新鲜血。

文献报道急性肝衰一旦发生,很难救治。笔者对此2例肝衰患者在治疗中有以下经验体会:(1)糖皮质激素的应用:2例患者均经外周静脉给予地塞米松，15-20mg/天。待黄疸下降肝功能好转后减量为5-10mg/天,继续应用3天后停药。(2)甘草酸制剂的应用:甘草酸制剂为治疗肝衰竭首选保肝药物。天晴甘美的主要成分是异甘草酸镁，其是一种多功能细胞保护剂，具有很高的肝脏靶性。对肝细胞膜破坏、炎症介质引导的生物氧化等均能起到抑制作用，并能调节免疫、影响内源性类固醇激素的分泌，从而达到纠正肝衰的治疗目的。动物试验研究也发现对于D-氨基半乳糖急性肝损伤模型小鼠以及大鼠四氯化碳慢性肝损伤均具有很好的保护和治疗作用[4-5]。剂量为200mg/天，应用2周。(3)白蛋白、血浆的应用:穿插予以白蛋白和新鲜血浆支持肝脏功能，建议白蛋白每周不少于3支，血浆每周不少于800ml。(4)防治并发症：肝衰的主要并发症是肝性脑病，术后应常规予以支链氨基酸静点，保证每日液体入出量平衡，维持机体营养供给。⑸抗炎：一般可选用3代头孢抗生素。总之，肝癌术后肝衰竭的发生可以通过充分的术前准备及合理的术式选择来避免，也可以通过术后正确的、系统的治疗来纠正。

参考文献

[1] 黄志强主编.现代腹部外科学产[M].第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1994,262-271.

[2] 严律南.肝硬化病人的营养支持[J].中国实用外科杂志,1995,15(6):338.

[3] 潘承恩.肝脏疾病与手术的危险因素[J].中国实用外科杂志,1993,13(10):584.

[4] 张其胜,王吉耀,胡美玉,等.甘草酸对肝纤维化Ito细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA表达和胶原沉积的影响[J].中华肝脏病杂志,1999,7:164.

[5] 郭晖,黄爱龙,姚云清,等.甘草酸二铵抗内毒素体外致肝细胞调亡的影响[J].中华肝脏病杂志,2004,12:159.