加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的临床观察

摘要：目的是应用加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的临床观察。方法1996年1月~2013年1月，本院应用加长柄人工股骨头（粗隆间柄）置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折128例。结果加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折具有操作简便，手术时间短，出血量少，更符合生物力学，功能恢复块，可早期下床活动避免了长期卧床等特点，疗效优于传统内固定，是目前治疗股骨粗隆间骨折的优良方法。

关键词：股骨粗隆间骨折；加长柄人工股骨头；关节置换

股骨粗隆间骨折是高龄人常见的骨折。早期行人工股骨头置换可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床的并发症[1]。1996年1月~2013年6月，本院应用加长柄人工股骨头（粗隆间柄）置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折128例。取得较好疗效。

１资料与方法

1.1一般资料选择1996年1月~2013年6月本院收治的股骨粗隆间骨折患者128例，其中，男42例，女86例，年龄75～91岁，平均82.5岁。自行摔伤106例，交通伤22例；骨折类型按照Ｅｖａｎｓ分型法：Ⅲ型60例，Ⅳ型68例。124例均患有不同程度的内科疾病，其中，高血压72例，糖尿病39例，脑梗死2例，慢性阻塞性肺病16例，老年性精神障碍４例，合并２种以上内科疾病56例。骨质疏松程度根据对侧股骨近端Ｓｉｎｇｈ指数分级：３级25例，４级53例，５级50例。

1.2手术适应证与禁忌证 人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：①年龄在>75岁；②有较严重的骨质疏松，行内固定手术难以有效和持久者；③粉碎程度较重的不稳定股骨粗隆间骨折；④全身情况较差，需早期活动，不宜长期卧床者；⑤股骨粗隆间陈旧性骨折不愈合或内固定失效者；⑥患者无严重精神障碍及老年痴呆，能配合治疗；⑦伤前髋、膝关节活动无明显受限。禁忌证：①感染未能完全控制(如髋关节感染或骨髓炎等)的患者；②全身情况差不能耐受手术者；③有影响手术的严重慢性病的患者。合并不同的内科疾病术后会出现不同的效果，合并心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾功不全的患者，经严格的内科准备，施行人工关节置换，术后恢复较好；但合并脑神经系统疾病，如帕金森氏病、年痴呆症和脑血管意外后遗症等，术后恢复常不理想，肢体功能无改善，生活不能自理，对于此类手术需慎重考虑[2]。

1.3手术前处理 患者入院后对患肢暂时皮牵引制动，争取时间了解患者的全身情况，做各种必要的检查（血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸部X线片、骨盆X线平片及患髋X线正侧位片），排除手术禁忌症后再手术。术前12 h应用低分子肝素钙预防下肢静脉深静脉血栓，术前30 min～2 h静脉滴入抗生素，入院后2~3 d手术。

1.4方法一般应用硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，取髋关节后外侧切口，切开皮肤皮下级进模，钝性分离臀大肌，切断外旋肌，保护臀中肌及股方肌附着点，Ｔ形切开关节囊，显露股骨颈及股骨头，用摆锯于小转子上约1.5 ｃｍ处切断股骨颈，取出股骨头。对于合并大粗隆骨折，先复位大粗隆骨折，用钢丝８字捆扎。小转子骨折如骨折块较大，则采用钢丝环绕股骨近端捆扎复位固定，依次用髓腔锉扩髓，注入骨水泥，选择合适的假体柄插入髓腔，前倾约15°～20°，安放股骨头假体，复位，检查髋关节各个方向活动度，冲洗缝合，并放置负压引流管。

1.5术后处理术后不用镇痛泵，保持患肢外展中立位。术后８ h应用低分子肝素钠6000 ｕ，1次/晚，皮下注射，共１０ d[3]。术后24～48 h拔除引流管，应用抗生素５～７ d。根据患者情况安排患者下床行走时间，一般术后３～７ d扶助行器下地行走。

２结果

手术时间35～75 min，术中出血量约210～620 mL。无休克、死亡、脂肪栓塞、肺栓塞和关节脱位等并发症。所有病例术后髋关节Ｘ片显示粗隆间骨折均复位固定良好，假置良好。术后128例均获随访，随访时间为16～60个月，平均３３个月。按Harris评分，优（90～100分）86例，良（80～89分）21例，可（70～79分）19例，差（70分以下）2例；优良率８3.59％。

3讨论

目前手术治疗多采用髓外固定或髓内固定，但部分老年人骨质疏松，内固定治疗常达不到满意的疗效[4-5]。并且内固定术后卧床时间较长，可诱发或加重原有并发症或诱发其他并发症，甚至出现多器官衰竭或死亡，失败率仍高达20%左右[6-7]。近年来，临床开始选择人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折，是一种积极有效的治疗方法[8]。长柄加骨水泥能立即发挥机械固定作用，不存在内固定术后骨折的塌陷和移位等并发症问题。对于假体类型的选择，根据术前摄片及术中对骨质量的评估考虑使用骨水泥型还是生物型假体。对全身情况较差或伴有老年痴呆等精神障碍的患者，选用股骨头置换，可减小手术创伤，缩短手术时间，降低术后假体脱位风险。股骨粗隆为髋关节周围肌群的附着部，股骨距是股骨上端的承载结构，在负重时同时承受压应力、弯矩和扭矩，对人工关节假体柄起着重要的支托作用。由于股骨粗隆间粉碎性骨折存在骨折严重错位的问题，因此，术中需仔细辨认骨折，重建小转子及股骨距，为假体安放提供一个直观的参考。对骨折严重且缺损的股骨距采用移植修剪后的股骨头骨块重建股骨距。当股骨大小粗隆及股骨距骨折难以整复时，可先确定髓腔中心，扩髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢复股骨近端解剖关系，增加人工假体柄稳定性。同时运用大转子顶点与股骨头假体中心处于同一平面的测量方法确定股骨假体放置位置和股骨颈长短，争取达到双下肢等长的效果。骨质疏松骨折源于骨质疏松征，是以骨量减少,骨矿物质和骨基质比例减少，骨内结构破坏为特征的全身性骨骼系统退行性病变，力学强度下降，骨质脆性增加，载荷承受力小，老年的神经肌肉运动平衡协调功能下降，易跌倒，再加上股骨上端本身解剖力学和生物力学特殊性，使老龄人群易发生髓部骨折。高龄股骨转子间骨折，采用有效药物治疗骨质疏松骨折的必要治疗基础。综上所述，应用加长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折，能使患者早期即可下地功能锻炼，大大降低并发症的发生率。

参考文献：

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