以11(12)肋尖部为标志盲穿建立经皮肾镜通道治疗上尿路结石85例分析

摘要：目的 评估 以11（12）肋尖部为标志盲穿经皮肾镜取石术（mPCNL）的方法及效果。方法 以11（12）肋尖部为标志盲穿建立经皮肾镜工作通道治疗上尿路结石。 结果 80例均能准确进入肾盏目标位置，5例中转小C臂X线引导方式建立手术通道，78例一次取净，7例症状不明显的残余结石，加行ESWL辅助治疗后排出体外。建立手术工作通道平均时间10±3.2min，无工作通道建立过程中常见的严重并发症发生。 结论 以11（12）肋尖部为标志盲穿可以为中、重度肾积水的患者行mPCNL术，提供安全、准确的工作通道。对mPCNL术有重要的临床应用价值。

关键词：11（12）肋尖部； 盲穿；经皮肾镜取石术

经皮肾镜取石术（mPCNL）治疗上尿路结石的微创手术方法，结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优势，已经在临床中推广应用。建立理想的操作通道是手术成功的先决条件，可采用B超，CT，或小C臂X线引导穿刺建立肾穿刺通道。作者自2005年9月～2011年7月以11（12）肋尖部为标志盲穿建立经皮肾镜工作通道治疗上尿路结石85例，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例，男54例，女31例，平均46岁。全部病例术前行KUB加IVU并加拍腹部垫枕的俯卧位片、B超和CT检查确诊：单发肾结石56例，单发输尿管结石15例，多发性肾结石14例，其中肾结石伴同侧输尿管结石7例。结石最大径（由KUB平片测量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。轻度积水者3例，中、重积水者82例，伴肾功能不全4例，肾旋转不良2例，合并双输尿管2例，脓肾2例，曾作开放性手术取石的复发结石9例，曾行ESWL残留结石18例。并有糖尿病、冠心病、原发性高血压等疾患者5例。

1.2方法 首先，阅读X光片和CT片，了解结石位置和分布、与肾盂、肾盏的关系和结构，确定可以采用盲穿方法。麻醉满意后，先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行置F5输尿管导管，再取俯卧位，用软垫垫高下腹部，使腰背部成一平面。以11或者12肋尖部为标志，从X光片和CT片上观察水平和纵向与肾脏轮廓影像的参考数值。以11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线之间为穿刺点，助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水，形成人工肾积液，扩大患肾集合系统容积。用G18肾穿刺针穿刺目标肾盏主要中盏或者直接穿刺触至结石表面，通过输尿管导管向肾内注入生理盐水，有尿液自穿刺针呈线样溢出，即置入斑马导丝。顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F8开始，以2递增，扩张至F16-F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立经皮肾取石通道，采用德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜，ACP气压弹道碎石系统，国产MCC电脑液压灌注泵，WOLF电视监视摄像系统。将输尿管镜进入皮肾取石通道，达到肾集合系统找到结石，在内镜的工作腔道中置入气压弹道碎石杆，启动气压击碎结石，尽量将结石粉碎至直径3 mm以下，利用灌注泵的脉冲水流和逆行导管的高压水流冲洗出碎石，较大的碎石用取石钳取出。

2结果

本组85例患者均采用单通道取石，均在先以11或者12肋尖部为标志，盲穿下建立肾穿刺通道。80例均能准确进入肾盏目标位置，5例需要小C臂X线引导方式建立手术通道，行一期穿刺取石85例，1w后经瘘管再行Ⅱ期取石8例。一期结石清除率为90.6%。建立手术工作通道平均时间（10±3.2）min，肾造瘘管留置时间5～7 d，平均6.5 d；留置双J输尿管导管3～4w。术后平均住院10 d。工作通道建立过程中无常见的严重并发症如大出血切肾或栓堵、血气胸发生。术后，拔造瘘管时出现较多出血2例，分别输红悬2单位及血浆300 ml，均为轻度积水患者。其他患者术后均有肉眼血尿，持续1～3 d消失。术后发热2例，经抗感染治疗3～5 d，体温恢复正常。

3讨论

mPCNL中建立理想的操作通道是手术成功的先决条件，不仅有利于手术的顺利进行而且有利于减少手术并发症的发生率，而建立操作通道的关键步骤之一是目标肾盏穿刺。为了达到这一目的，手术时可以采用B超，CT，或小C臂X线引导穿刺建立肾穿刺通道。B超定位，方法简单，可反复进行。但对外科医生来说相对陌生。需要一定的学习曲线[1，2]。CT引导定位准备确，并且能明确肾脏与周围脏器的解剖关系，但是操作复杂，不便在术中一次完成，术中依然要借助X光或者B 超定位[3，4]。术前用KUB + IVU确定穿刺通道，术中X光透视或B超引导进行定位、穿刺。而IVU和B超均为平面图像，提供有价值的信息比较有限，穿刺点、穿刺方向多有赖于术者的经验和技术[5]。X线透视下穿刺基本是盲穿过程，不能显示穿刺通路组织结构及有效避开肾脏较大血管或肾盏间血管，出血的机率较高；对有肾功损害患者来说，造影剂也存在一定的风险。我们认为穿刺通道的确定应当考虑到以下几个方面①结石在各肾盏的分布②联合部的角度和方向，方便放置双J管和进入输尿管上段取石。③肾脏与周围脏器的解剖关系。④力争单通道解决以上全部问题。本法以11（12）肋尖部为标志，在体表容易触及，并且能在X光片上明确地显示，水平和纵向与目标肾盏距离也能测出，结合B超和CT影像资料，考虑以上四个方面的问题就可以确定穿刺。本方法操作简单、实用，可以为经皮肾镜取石术提供安全、准确的工作通道，对mPCNL术有重要的临床应用价值.， 尤其是适合重度积水的患者。我们建议：过度肥胖肋尖部触摸不满意、X光显示肾脏活动度很大、以及结石位置与分布特殊，需特定目标穿刺、轻度积水患者不适合使用本法。

4致谢

首先，衷心感谢导师武德能主任对我的悉心指导和谆谆教诲。

同样还要感谢院长蒋奇礼副主任医师和泌尿外科全体医护人员，感谢他们在我的学习、工作中给予的帮助和指导。感谢你们给予我无私的帮助和友谊。

参考文献：

[1] 陆 华等.单用B超定位微创经皮肾镜术碎石治疗上尿路结石[J].吉林医学，2008，29（3）：212 [2] 王晓锋，等.单用B超定位建立经皮肾通道的操作技巧和临床价值[J].四川医学2008，29（9）：1196

[3]张 鸽，等.CT尿路造影及三维重建在微创经皮肾取石术中的应用[J].南开大学学报（医学版），2008，28（5）：349

[4]蒋立城，等.螺旋CT辅助定位微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石[J].实用医药杂志，2010，27（11）：973 .

[5 ]李逊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术冶疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志2004，25（2）：169.