经皮扩张气管切开与经皮旋转扩张气管切开在ICU的应用

【摘要】【目的】介绍应用经皮扩张气管切开术和经皮旋转扩张气管切开术在ICU中的经验，评价这两项技术对患者疗效的影响。方法 对2008年2月至2010年6月怀化市第一人民医院重症医学科经皮扩张、旋转气管切开术的60例患者，对比两种手术方式的手术时间、出血情况、术后并发症等，并进行评估。结果 60例均获成功，两者在手术时间、切口大小、并发症方面无显著差异（P>0.05），平均出血时间存在差异（P

【关键词】气管切开术；经皮扩张；经皮旋转扩张

Application of percutaneous dilational tracheostomy and percutaneous rotating dilational tracheostomy in intensive care unite

CHANG Jian-yuan，JIANG Chao-yang，YANG Zheng-bo，DUAN Zhen-xing，HE Fu-gang， ZHANG Zhan

（Department of Critical care medicine， Huaihua affiliated hospital of NanHua university； First People’t Hospital of Huaihua City，Hunan 418000，China

[Abstract]Objective Objective To describe and introduce dilational tracheostomy and percutaneous rotating dilational tracheostomy. Evaluate these two techniques’ influences on patients.Methods Evaluate the operation time， bleeding condition， postoperative complications et al of 60 patients who had percutaneous dilational tracheostomy or percutaneous rotating dilational tracheostomy in Huihua First people’s Hospital during Feb 2008 to June 2010. Results 60 patients had succeed， There is no signature differences in operation time， the incision size for 60 patients using these 2 methods（P>0.05）， there is no complications after the operations.There was difference in bleeding volume between the two groups（P

[Key words]tracheostomy；percutaneous dilational；percutaneous rotating dilational traceotomy；minitracheotomy

气管切开术是一门最古老的外科技术。从古印度和古埃及的医学教科书中都有切开气管的记载。1718年德国Heiste医师正式将其命名为“气管切开术”。经过长时间的发展，20世纪初美国外科医师Chevatier Jackson通过仔细的临床观察，对该手术做了较为完整的论述，并使之标准化。当20世纪20-30年代，人们发现气管切开可以减少解剖死腔；通过气管切开进行正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功能不全的理论与实践基础。使原先主要应用于急诊解除患者喉部及上呼吸道阻塞的气管切开术的适应证得以扩大，并广泛应用于临床[1]。常规气管切开术耗时较长，尤其当遇到动、静脉出血需结扎止血或当甲状腺峡部过大需要切断缝扎时，手术时间更加延长。这对重症患者是相当不利的。手术的牵拉和不能迅速建立通畅的气道可能导致患者出现呼吸、心跳骤停而死亡。为了缩短床旁操作的手术时间，1985年Ciaglia等[2]参考经皮肾插管造口术发明了经皮扩张气管切开术（PDT）。PDT由于操作方便，手术时间短，出血量少而在国外被广泛应用。2001年德国鲁西公司（Rüsch）[3]推出了一种新的PDT技术：经皮旋转扩张气管切开术（PRDT）。为研究这两种新的气管切开手术究竟哪一种更具有优势，我科自2008年2月以来，应用此两种方法做了60例气管切开手术，现将这两种方法比较结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2009年6月于怀化市第一人民医院重症医学科做床旁气管切开术的患者60例，其中经皮扩张气管切开32例，经皮旋转气管切开28例；男46例，女14例；年龄20 ～ 89 岁。病种包括脑出血16例，脑外伤8例，喉梗阻1例，大面积烧伤2例，高位截瘫6例，COPD8例，破伤风1例，多发伤2例，CPR术后8例，重症肌无力4例，重症肺炎4例。经皮扩张气管切开使用器械包括：带有尖端带有小孔的扩张钳一把，14号静脉留置针、导丝各一根以及硬质塑料管状扩张器一根，带套囊和管芯的气管切开导管一副以及刀片和一次性注射器。经皮旋转气管切开器械包括：带套管的穿刺针、导引钢丝、旋转扩张器、合适病人的气管套管和与之配套的插入器等。其中旋转扩张器和插入器均为中空的，导丝可以插入其中。术者为有经验的ICU专科医师。

1.2 操作方法 经皮扩张气管切开术（PDT）：床边备气管切开包。记录手术操作时间以及操作引起的并发症。未行气管插管的患者操作要领如下：患者取仰卧位，肩下垫枕以充分暴露气管。常规消毒铺巾后，术野用2%利多卡因逐层浸润麻醉，并行气管表面麻醉，在环状软骨下一横指气管正中作1.5cm左右的沿皮纹的横形切口，切至皮下即可。用带注射器的留置针在切口中点（气管正中）穿刺，留置针针尖向胸骨上窝方向以与气管呈45“角刺人气管内，回抽有大量气泡并证实留置针已进人气管后，留置留置针的外套管，插人导引钢丝，确证导引钢丝滑动进人气管后留置，再拔除外套管。先用塑料扩张器顺钢丝扩张皮下直至气管内，再将导引钢丝从扩张钳的尖端小孔穿出，扩张钳顺导引钢丝垂直朝下扩张，钝性分离皮下组织直至气管内。此时取出导引钢丝，直视下插人带管芯的一次性气管切开导管并及时取出管芯。布带绕颈固定气管切开导管，切口处用酒精纱布覆盖，每日更换两次。对已行气管插管患者的操作方法基本同上，但在留置针穿刺前先将气管导管退至1-2气管环以上水平[4]。

经皮旋转气管切开（PRDT）：床边备气管切开包。记录手术操作时间以及操作引起的并发症。未行气管插管的患者操作要领如下：患者取仰卧位，肩下垫枕以充分暴露气管。常规消毒铺巾后，术野用2%利多卡因逐层浸润麻醉，并行气管表面麻醉，在环状软骨下一横指气管正中作1.5cm左右的沿皮纹的横形切口，切至皮下即可。用带注射器的留置针在切口中点（气管正中）穿刺，留置针针尖向胸骨上窝方向以与气管呈45“角刺人气管内，回抽有大量气泡并证实留置针已进人气管后，留置留置针的外套管，插人导引钢丝，确证导引钢丝滑动进人气管后留置，再拔除外套管。将一个带有螺纹的锥形扩张器放人生理盐水中l0～15 秒以活化其表面的亲水材料，然后将导丝插入旋转扩张器其中。在导丝的指引下，将旋转扩张器沿与水平面约成45度，尖端指向足端行顺时针旋转，逐步旋开颈前组织和气管前壁。此时应意是像拧螺丝一样的慢慢旋入。旋进时应不时抽动导丝，确认导丝可以自由活动，以免扩张器抵住气管后壁造成损伤。当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，此时可以将其逆时针旋出。将插入器插入气管套管中，再沿导丝将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出插入器和导丝。布带绕颈固定气管切开导管，切口处用酒精纱布覆盖，每日更换两次。对已行气管插管患者的操作方法基本同上，但在留置针穿刺前先将气管导管退至1-2气管环以上水平。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，以P

2 结果

两组患者术中出血量、手术时间、切口大小、及并发症情况详见表1。

表1 两种气管切开术比较

组别 手术例数（例） 术中出血（ml） 手术时间（min） 切口大小（cm） 并发症（例）

扩张法 31 9±3.6 8±2.4 1.5±0.3 无

旋转法 29 6±2.4 7±2.0 1.5±0.2 无

P值 >0.05 0.05 >0.05 >0.05

两种气管切开术在手术时间、切口大小及并发症方面，比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量方面有显著差异（P

3 讨论

经皮扩张（旋转）气管切开术应用的适应证同常规气管切开术，禁忌证为：①年龄小于16岁；②气管切开区域内有急性的感染或恶性肿瘤浸润；③血流动力学极度不稳定。由于经皮扩张气管切开术操作相对简单、快速、且并不增加手术并发症的发生率，切口很小，拔管后外观优于传统气管切开术，因而经皮扩张气管切开术在世界各地的重症监护室中都有所应用。但气管后壁的损伤被认为是经皮扩张气管切开术较为突出的手术并发症之一。经皮至气管腔并制造合适造口的过程常不能一次完成，反复操作增加了对气管后壁损伤的概率。因此在我科行经皮扩张气管切开术时，如患者存在可能易发气管后壁损伤因素，则在纤维支气管镜直视下进行，此方法直观安全，但增加了病人费用及延长了手术时间。经皮旋转扩张气管切开术是最新的PDT技术，它创立了新的经皮进入气管的方法---旋转进入，但不是用力向下压入[5]，实现了单步扩张，旋转时轻轻提拉扩张器，减少了进入气管内的操作，从理论上可减少对气管后壁的损伤[6]。手术过程中出血很少，只在切开皮肤时有少量出血，而当旋入扩张器时，出血往往自行停止，主要是由于旋转时对周围组织的挤压止血作用[7]，这种挤压止血作用是其他PDT 所不具备的。这两种方法操作时都仅需作较小的切口，不需广泛暴露气管周围组织甚至气管腔，手术时间短，只需一名医生操作，可在床旁进行，不需移动病人和病床，对病人的生命体征及心理影响小，因此具有操作简便、创伤小、出血少及并发症的发生率较低等优点，在危重症病人的抢救治疗中有重要价值，值得我们进一步推广研究。

【参考文献】

[1]陈曦，孙建军.经皮气管造口术及其临床进展[J].Chin J Ophthahnol and Otorhinolarvngo，2006，6（3）：198.

[2]Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneaus Dilatational tracheostomy：A new simple bedside procedure；Preliminaryrepor [J].Chest，1985，87（6）：715-726.

[3]刘建生，谢红英，廖志滢等.27例经皮旋转扩张气管切开术的应用分析[J].赣南医学院学报，2006，26（6）：93.

[4]Sengupta N，Ang KL，Prakash D，et al.Twenty months' routine use of a new percutaneous tracheostomy set using controlled rotatingdilation. Anesth Analg，2004，99：188-192.

[5]陈晓东，朱立新. 改良经皮旋转扩张气管切开的临床应用[J].交通医学，2007，21（5）：601.

[6]Bewsher MS，Adams AM，Clark CW，et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia，2001，56（9）：859一864.

[7]Frova G，Quintel M.A new simple method for percutaneous tracheostomy：controlled rotating dilation[J].A preliminary report.Intensive Care Med，2002，28：299-303.