时间：2022-10-09 02:20:02
[关键词] 桂枝汤；产后；卫气不和；发热
[中图分类号]R222.2[文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）12（b）-147-01
产妇由于分娩时体力消耗及产创出血，产后的生理特点表现为阴血骤虚，阳气易浮，故产后1～2 d可出现微热，自汗，恶风等症状。一般不需要治疗。若低热、自汗数日不解，经检查无明显原因时，应考虑产后卫气不和所致。《伤寒论》54条曰：“病人藏无他病，时发热汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，指出当患者既无阴虚发热，又非阳明腑实，但反复治疗无效，究其原因乃因卫气不和所致。由于卫气具有防御外邪，温养全身，调节控制腠理的开合，促进汗液正常分泌，并使体温维持相对恒定的作用，故当卫气不和，腠理开合失司时，容易出现发热自汗出而屡治不愈。对于产后卫气不和发热的患者，本人以《伤寒论》54条为辩证治疗的依据，以桂枝汤调和营卫，收到满意的疗效，现举例说明，不当之处，敬请斧正。
患者，××，27岁，以“G1P041+1周妊娠LOA，耻骨联合分离”于2008年5月5日在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后4 d体温一直波动在37.5～38.5℃，术后第3天，纳可，二便调，乳汁多，无红肿硬结，恶露不多，色鲜红，无血块，无臭秽，发热以午后为甚，汗多，动则尤甚，每日更衣数次。精神好，口不干。术后第4天血常规，白细胞：9.86×109/L；中性粒细胞：84.3%；血红蛋白：10.2 g/L。术后经补液、抗感染、促宫缩及支持疗法，患者仍有低热，多汗。查房见面色红润，精神好，语言清晰。查体：心肺听诊（-），腹软，无压痛及反跳痛，宫底P+12 cm，无压痛，恶露不多，色红，无臭秽，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。辰下：低热，汗多，纳可，口不干，寐尚佳，二便调，乳汁多。
《景岳全书・妇人规・产后类・产后发热》云：产后发热，有风寒外感而热者；有邪火内盛而热者；有水亏阴亏而热者；有因产劳倦，虚烦而热者；有去血过多，头昏闷乱而烦热者。诸证不同，治当辨察。根据“产后三审”原则，产妇无腹痛，恶露不多，色红无血块，说明发热并非恶露停滞而导致的血瘀发热；产妇术后大便已解，口不干，说明津液未亏，不属阴虚发热，乳汁量多，饮食正常，表明脾胃健运，非气虚发热；此外，产妇无恶寒、咽痛、喷嚏、咳嗽等症状，故可排除外感发热，时值五月而非三伏，故不是外感暑热；患者虽已发热4 d，但无高热寒战，体温波动在37.5～38.5℃之间，且恶露无臭秽，不属感染邪热证；触摸充盈，乳汁通畅，量多，无红肿热痛，可排除蒸乳发热或乳痈发热；小便正常，尿色清，无尿频、尿急等症状，故非产后淋证发热；腹软，麦氏点无压痛及反跳痛，故不属于产后肠痈。综合全身症状及舌脉，辩证属产后卫气不和发热，遵仲景桂枝汤化裁，桂枝5 g，白芍10 g，大枣9 g，生姜3 g，炙甘草6 g。2008年5月10日复诊：产妇无发热，汗出明显减少，纳可，寐佳，二便调，故准予出院。
桂枝汤为《伤寒论》第一方，为解肌发表，调和营卫的代表方，现代常用于治疗感冒、汗出异常等辩证属营卫不和的疾病。本例因患者产后亡血伤津，元气受损，致使“营弱不能托卫而使之不能行于脉外，时时内陷营中壅遏则发热，迫营则作汗”[1]病机为营阴不足，卫气不和，故低热，自汗出，由于不属于产后感染，因此，虽经抗感染等治疗仍不见好转。为何桂枝汤一剂则热退汗减，其原理如陈嘉漠在《本草蒙荃》卷4所指出的"盖桂善破血脉，《本经》言桂止烦出汗者，非桂能开腠理而发出汗也，以之调其营卫，则卫气自和，邪无容也，遂自汗出而解矣。仲景言汗多用桂枝者，亦非桂枝能闭腠理而止住汗也。以之调和营卫则邪从汗出，邪去而汗自止矣”。由上可见，桂枝汤虽仅由五味药物组成，但组方结构严谨，药物配伍恰当，如方中桂枝配芍药散中有收，汗中寓补；桂枝配甘草辛甘化阳以固卫，大枣配生姜补脾和胃，芍药配甘草酸甘化阴和营，因此，任应秋云“张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》诸方，法随证立，方依法制，药味不多，配合得宜，经历二千余年历代医家的临床验证，疗效均甚确切，只要辩证准而用之，无不如响斯应，实为方剂中无出其右的典型。”[2]
此外，《金匮要略》：妇人产后病脉证并治第二十一产后发热证治云：“产后风续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤，即桂枝汤。”本条经文为产后感受外邪，正虚邪恋，故产后患太阳证虽数十日，仍表邪不解，阳旦证依然存在，可用桂枝汤解表发汗驱邪。与《伤寒论》54条“病人藏无他病，时发热汗出而不愈者”不同之处在于是感受外邪发热或者是卫气不和发热。若是前者桂枝和生姜的用量可按原方，而后者则应适当减量，毕竟《伤寒论》87条已指出“亡血家不可发汗，发汗则寒而振，”及产后用药有禁大汗以防亡阳，禁峻下以防亡阴，禁通利小便以防亡津液的原则，故用药时应考虑产妇亡血伤津，元气受损，多虚多瘀的生理特点，对低热汗多的患者应酌情减少桂枝、生姜的用量，以免过汗使气阴更伤而出现《金匮要略》妇人产后病脉证并治第二十一条所云：新产妇“病痉”“病郁冒”“大便难”等产后疾病。
[参考文献]
[1]周小平.桂枝汤证营卫不和病机再认识[J].光明中医,2006,(6):5-6.
[2]李飞.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2002.22.
（收稿日期：2008-09-10）