阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征日间嗜睡与夜间低氧血症相关性研究

[摘要] 目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者日间嗜睡发生率及其程度，及与夜间低氧血症的相关性。 方法 184例符合入选条件，经多导睡眠图（PSG）检查的受检者分为OSAHS组及非OSAHS组，PSG检查前行Epworth嗜睡评分（ESS）问卷调查，根据AHI将OSAHS组分为轻、中、重度组，分析OSAHS组及非OSAHS组ESS评分及轻、中、重度OSAHS患者ESS评分的差异，并将ESS评分与夜间血氧饱和度等各项参数进行相关分析。 结果 OSAHS患者嗜睡发生率远高于非OSAHS患者（χ2=29.821，P < 0.05）。OSAHS越严重，夜间最低血氧、夜间平均血氧值越低；重度组夜间血氧低于90%时间高于轻度组及中度组。嗜睡组的AHI、ESS评分、夜间血氧低于90%时间均高于非嗜睡组，夜间最低血氧低于非嗜睡组。直线相关分析提示OSAHS患者的ESS 评分与夜间最低血氧饱和度、夜间平均血氧饱和度、夜间血氧低于90%的时间及颈围、腰围、BMI、AHI相关，但在控制了颈围、腰围、BMI、AHI等因素的偏相关分析显示ESS评分与夜间血氧饱和度相关不强。 结论 ESS对OSAHS患者的初筛及判断病情严重程度有一定预测价值，虽然OSAHS患者日间嗜睡与夜间低氧血症有一定相关性，但相关性不强，因引起夜间低氧血症因素众多，不能单独以ESS推测和评价OSAHS患者夜间低氧状况。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；嗜睡评分；夜间低氧血症

[中图分类号] R766.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）22-0022-03

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一种以日间过度嗜睡和夜间睡眠中上气道反复阻塞为特征的常见睡眠呼吸疾病。2003～2005年对广西14岁以上的人群进行的流行病学调查显示，广西OSAHS的发病率为4.3%[1]， 研究证实未经治疗的 OSHAS患者5年病死率高达11%～13%，AHI>20的患者8年病死率达37%，与OSAHS相关的交通事故占总交通事故的25%，为对照组的2～7倍[2]。OSAHS患者以夜间低氧血症为其主要病理生理学特征[8]。充分认识日间过度嗜睡与夜间低氧血症相关性有助于进一步了解OSAHS发病的病理生理过程，通过纠正夜间低氧血症减少OSAHS患者日间嗜睡从而降低与OSAHS相关的交通事故发生率，降低人身财产的损失。本文旨在通过对OSAHS患者日间嗜睡发生率以及嗜睡评分与夜间低氧血症的相关性研究，为临床诊断和治疗决策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2010年2月～2011年10月在我院呼吸内科睡眠监测中心行多导睡眠图检查的患者为研究对象，排除头外伤、癫痫、脑肿瘤、脑出血、脑血栓、代谢中毒、感染、失眠、近期服用兴奋性药物者。经多导睡眠图（PSG）剔除陈施呼吸和中枢性睡眠呼吸暂停为主的呼吸紊乱者。经筛选符合条件者184例，符合OSAHS诊断标准者140例，另外44例为非OSAHS组（单纯性鼾症者33例，正常者11例）。

1.2 方法

所有研究对象均进行夜间7 h以上多导睡眠图（polysomnography，PSG）检测。多导睡眠图仪为Embla S7000。监测项目包括脑电、眼电、下颌肌电、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、心电、腿动、、鼾声。数据经软件分析后进行人工校正。受检查者检查当天不午休，忌茶、咖啡、饮酒、不服用镇静安眠药。接受检查前进行包括身高、体重、颈围、腹围、臀围，台式汞柱血压计检测睡前及醒后血压的数据采集。指定专门培训的负责问卷的护士和负责质控的医师接待受检查者，以问卷调查的形式收集对象的基本资料、并做出睡眠呼吸暂停综合征的临床评价，基本资料包括受检查者打鼾史、吸烟、饮酒史、打鼾家族史等，应用 Epworth嗜睡量表[3]（Epworth Sleepiness Scale，ESS）进行嗜睡评分。量表包含8个问题，每个问题分0～ 3 四个等级记分，0分=从不打瞌睡；1分=轻度可能打瞌睡；2分=中度可能打瞌睡；3分=很可能打瞌睡，以《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》中建议的ESS 评分≥9分为嗜睡的临界分，将符合条件的入选者分为嗜睡组与非嗜睡组。OSAHS的诊断与分度及氧减事件定义根据美国AASM2009标准[4]，将OSAHS患者分为轻、中、重度。

1.3 统计学分析

应用 SPSS 18.0软件进行数据处理，所有计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本 t检验；或采用单因素方差分析及q检验。单因素分析用直线相关分析，多因素分析进行偏相关分析。P < 0.05 为有显著性差异。

2 结果

2.1 受检者一般情况

符合入选条件184人，其中男153名（83.2%），女31名（16.8%），年龄在14.52～81.02岁之间，平均（46.81±13.54）岁，BMI（25.91±3.79）kg/m2，颈围（38.55±5.61）cm，腰围（92.12±11.65）cm，夜间最低血氧饱和度（78.36±11.32）%，平均血氧饱和度（93.69±3.01）%，血氧低于90%的时间（97.58±3.79）min。

2.2 OSAHS患者嗜睡的发生率及嗜睡组与非嗜睡组PSG参数的比较

2.2.1 嗜睡组及非嗜睡组一般情况 嗜睡组与非嗜睡组年龄（t = 0.502，P >0.05）、颈围（t = -1.433，P > 0.05）没有差异，腰围（t = -2.645，P < 0.01）、BMI（t = -2.160，P < 0.05）有统计学差异，嗜睡组的腰围及BMI均高于非嗜睡组。见表1。

2.2.2 嗜睡的发生率 140例OSAHS患者嗜睡评分≥9分者共有97例，嗜睡发生率为69.3%，44例非OSAHS患者嗜睡评分≥9分者共有10例，嗜睡发生率为22.7%，二者差异具有显著性（χ2=29.821，P < 0.05），OSAHS患者嗜睡发生率远高于非OSAHS患者。OSAHS组ESS评分高于非OSAHS组。见表2。

2.2.3嗜睡组与非嗜睡组ESS评分、AHI及夜间血氧的比较 嗜睡组与非嗜睡组夜间平均血氧（t = 1.518，P > 0.05）没有差异，AHI（t = -4.786，P < 0.01）、ESS评分（t = -12.966，P < 0.01）、夜间最低血氧（t = 2.843，P < 0.01）、夜间血氧低于90%时间（t = -2.058，P < 0.05）有统计学差异，嗜睡组的AHI、ESS评分、夜间血氧低于90%时间均高于非嗜睡组。见表3。

2.2.4 不同程度OSAHS组ESS评分、AHI及夜间血氧的比较 三组样本ESS评分、AHI及夜间血氧进行两两比较（q检验），重度组ESS评分明显高于轻度组，而重度组和中度组、中度组和轻度组则无明显差异；AHI随OSAHS严重程度的增加而增大；OSAHS严重程度越重，夜间最低血氧、夜间平均血氧值越低；重度组夜间血氧低于90%时间高于轻度组及中度组，中度组明显高于轻度组。见表4。

2.3 OSAHS患者的ESS评分与其他因素的相关分析及回归

将140例患者的ESS评分与颈围、腰围、BMI、AHI、夜间最低血氧饱和度、夜间平均血氧饱和度、夜间血氧低于90%的时间进行相关分析：ESS评分与颈围（r = 0.221，P 0.05）、颈围（r = 0.087，P > 0.05）、夜间最低血氧饱和度（r = -0.020，P > 0.05）、夜间平均血氧饱和度（r = 0.009，P >0.05）无关。

3 讨论

日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见的临床表现。症状表现主要为白天出现不能自主控制的睡眠倾向，轻者可表现白天疲乏或倦怠，看电视、读书报，坐车，开会时清醒度降低或易瞌睡，严重者谈话、吃饭甚至开车时忽然睡着，搬动或强刺激时才能将其唤醒[9]。EDS的结果是导致精神和认知功能的明显恶化，降低生活质量，降低工作能力，进而增加了引发一些恶性事故的机会和风险。

然而OSAHS患者日间嗜睡的发生机制目前仍不明确，可能导致EDS的原因主要有以下几个方面： 睡眠片断、睡眠剥夺、生物节律紊乱、药物、中枢神经系统病变、黄嘌呤和细胞素、夜间低氧血症和高碳酸血症[5，6]。目前对于日间嗜睡机制的研究主要集中在以下两个方面：（1）睡眠片段化；（2）低氧血症，多由EEG微觉醒和血氧饱和度下降阻塞性事件导致，趋向于以相同的频率甚至同时发生[7]，认为日间嗜睡的原因是二者的共同作用导致。Roehrs等对466例OSAHS患者低氧血症和睡眠片断进行相关和多元回归分析，微觉醒指数是最好的预计MSLT评分的指标（r = 0.36），测量低氧血症在说明不探讨睡眠片断的EDS改变上只有极小或无独立的相关性，最后认为对于OSAHS患者睡眠片断是日间嗜睡的关键因素。Colt小组在研究中使7例 OSAHS患者处在同样实验环境中：①基础多导睡眠图（PSG）；②以经鼻持续气道正压通气（nCPAP）改善呼吸暂停、睡眠片断以及低氧血症；③以nCPAP纠正呼吸暂停以及睡眠片断，暴露在100%氮气反复诱发低氧血症。对比基础多导睡眠图，两种实验性疗法均有睡眠潜伏期延长表现。低氧和非低氧环境下nCPAP治疗后计算的平均MLST评分没有统计学差异。结论是：睡眠期血氧饱和度急性间断性降低同时缺少明显睡眠片断不引起日间嗜睡加剧。如果仅仅低氧血症引起EDS，也许并非直接因睡眠片断引起。

我们的结果表明，嗜睡组的AHI、ESS评分、夜间血氧低于90%时间均高于非嗜睡组，夜间睡眠时发生呼吸紊乱的次数、低氧血症加剧程度与ESS评分分值成正比。嗜睡组比非嗜睡组有更高的AHI，说明嗜睡组比非嗜睡组每小时发生呼吸暂停或低通气更为频繁；嗜睡组的最低血氧饱和度显著低于非嗜睡组，提示嗜睡组在睡眠中血氧下降幅度大；而嗜睡组氧减指数明显高于非嗜睡组，说明嗜睡组有着更为频发的间断低氧血症。轻中重度OSAHS组ESS评分、AHI及夜间血氧的比较提示：3组样本ESS评分、AHI及夜间血氧进行两两比较（q检验），重度组ESS评分明显高于轻度组，而重度组与中度组、中度组与轻度组间则无明显差异。将全部患者进行多元逐步回归发现ESS评分与颈围、腰围、BMI、AHI、夜间最低血氧饱和度、夜间平均血氧饱和度、夜间血氧低于90%的时间相关，所以按照ESS评分对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的患病程度进行初步鉴别。ESS评分是应用于诊断OSAHS的简便可靠的初筛方法，疑似OSAHS患者要最先开展 ESS评分，以评分结果为依据选择接下来的诊疗方案，既可以有效避免或者降低医疗资源的浪费，又相对减小病人经济压力，在基层卫生院没有多导睡眠监测条件情况下尤其适用。

在控制其他相关的因素后偏相关分析，ESS评分与AHI、腰围相关，与夜间最低血氧饱和度、夜间平均血氧饱和度、夜间血氧低于90%的时间并没有关系，这个结果与Colt的小组的结果是一致的，说明日间嗜睡的发生的最主要因素是睡眠片段，而并非低氧血症。

[参考文献]

[1] 刘建红，韦彩周，黄陆颖，等. 广西地区打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查[J]. 中华流行病学杂志，2007，28（2）：115-118.

[2] George CF. Sleep 5：Driving and rutomobile crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome[J]. Thorax，2004，5（9）：804-807.

[3] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）：195-198.

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[7] Edward JS. The effect of sleep fragmentation on daytime function[J].Sleep，2002，25（2）：268-276.

[8] 张孝斌，林其昌，黄建钗，等. 氧减指数可较好反映阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者夜间低氧血症[J]. 国际呼吸杂志，2011， 31（7）：507-511.

[9] 黄鸿波，庄锡彬. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征白天嗜睡机制的研究现状[J]. 国际呼吸杂志，2011，31（5）：382-384.

（收稿日期：2013-05-10）