跟骨牵引加小夹板超踝关节固定法治疗闭合性Pilon骨折23例

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资料与方法

一般资料：近年共收治闭合性pilon骨折23例，其中男18例，女5例，年龄18～55岁，交通伤12例，坠落伤8例，旋转扭伤3例。按Ruedi-Augouer分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例。

治疗方法：所有患者均采用跟骨牵引+超踝关节小夹板外固定；踝关节置于中立位，患肢置于布朗架上，牵引时间为6～8周。移位严重者，配合手法整复。均于2周后开始在牵引下主动伸屈踝关节，逐渐加大伸屈活动度，直至骨折愈合。

疗效判定标准：根据Boume对Pilon骨折疗效评价为优、良、差三级［1］。①优：完全痊愈，75%踝关节运动恢复，正常步态，X线片显示骨折踝穴正常，远端关节面恢复良好；②良：踝关节无不适或轻度疼痛，不妨碍行走，50%踝关节运动恢复，正常步态，X线片显示双踝无内外方向移位，大折块向后移位2～5mm，无距骨脱位；③差：患肢痛妨碍行走，踝关节运动在50%以下，肿胀明显，可见足踝畸形，X线片内外踝移位，外踝后移大于5mm，距骨移位。

结 果

本组治疗后疗效优8例，良13例，差2例，优良率为91.3%。

讨 论

导致Pilon骨折的机制可分为两种。一种为低能量损伤，由于从低处跌落或运动，导致胫骨远端以旋转剪切性损伤为主，这种损伤关节面破坏轻，愈后较好；另一种为高能量损伤，从高处坠落或交通事故等所致，距骨撞击胫骨远端，造成关节面内陷破碎，这种关节面严重破坏，骨折复位差，愈后不佳，损伤时足的位置很重要，能使距骨撞击胫骨远端不同的部位，跖屈位时胫骨后方骨折块较大，中立位时垂直轴向暴力引起胫骨远端整个关节面中心性压缩或产生“Y”形骨折，背屈位时形成胫骨前缘较大的骨折块，踝内翻或外翻位时产生劈裂的压缩性骨折，干骺端粉碎和压缩。由于踝关节远端固有的解剖特点，一旦骨折后常发生多方向移位，给骨折的复位和固定带来极大困难。Pilon骨折多合并严重软组织损伤和远端松质骨的压缩，难以达到坚强的固定，且没有固定的治疗模式，如何达到满意的复位，恢复关节面和关节间的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定技术，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在。

在进行跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗Pilon骨折时，须注意以下几点：①对于软组织肿胀较严重者，先行跟骨牵引，待肿胀消退后，予手法整复，小夹板固定，注意血运，同时防止小腿筋膜间室综合征的发生及皮肤压疮形成。②定期检查牵引重量、复查X线片，防止过度牵引导致断端分离，也要防止牵引力量过小，骨折力线无法纠正。③对于粉碎骨折患者，3～4周内不强求对线，先行对位即可，待骨折已有纤维连结，且肿胀已消退，再予压垫及手法予以对线。④对于关节面不平整患者，可通过踝关节早期的屈伸及距骨的早期模造作用，模造出一个新的适应距骨生理活动的踝穴，正如尚天裕在骨牵引治疗胫骨平台粉碎骨折中的评价一样，其疗效是一个让我们意想不到的结果。因此，早期功能锻炼是非常关键的一环，必须在医师指导下逐步完成。对于对位良好，而向前内成角患者，医师应在3～4周后，于夹板保护下，向后外按压1～2次/日，以患者能忍受为度，直至骨折成角纠正，此过程应在1～2周内完成。

总之，只要医师勤观察，细心诊治，跟骨牵引+小夹板超踝关节固定法仍不失为基层医院治疗Pilon骨折较好的方法。

参考文献

1 Bourne.RB.Pilon fravture of the distal tidia.Clin Orthop,1989,240:42.