何子淮治疗血崩经验

摘要：崩证是妇科血证的危重急证，经量暴增、潮期无止为其主要特点，临床上功能性子宫出血、部分子宫肌瘤、产后大出血、女性生殖器炎症及肿瘤等出现阴道大出血等，都属本证的范畴。全国著名老中医、主任医师何子淮认为血热、气虚、血瘀是崩漏的最基本、最重要的机理，从而总结出清源遏流，宁静血海；补虚塞流，引血归经；散瘀畅流，和血调经相应辨证论治方案。在临证时，宜详审其因，细辨其症，热者清之，虚者补之，瘀者祛之，治疗得当，得心应手，无论是崩是漏，均能收到较好的疗效。

关键词：血崩；中医药治疗；治疗经验；何子淮

中图分类号：R285.5

文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)Ol－0023－03

何子淮(1920－1997)，杭州何氏女科第三代传人，部级著名老中医，在中医妇科领域颇有建树。笔者上世纪80年代末在杭州市中医院，跟随何老首位助手陈少春主任医师学习，有幸得到何老有关治疗血崩的真传，得益匪浅，用于临床，屡屡奏效。现将临证心得，选载于此。

1　血崩各家理论

崩漏临床多见，是妇科的危重急证，主要临床特点：经量暴增，潮期无止。崩漏医籍早有记载，如《医宗金鉴・妇科心法要决》日：“妇人经行之后，淋漓不止，名日经漏；经血突然大下不止，名日经崩”。《济生方》更明确具体地指出：“崩漏之病，本系一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。纵观女科专著文献，血崩以火热论治居多。如《素问・阴阳别论》日“阴虚阳搏谓之崩”，《沈氏女科辑要笺正》阐述道：“阴气既虚、自主无权、而孤阳乘之搏击肆扰，所以失其常规，暴崩直注。且肝气善于疏泄，阴虚者水不涵木，肝阳不藏，疏泄太过，此崩中一证，所以是虚阳妄动也。”《素问・六元正纪大论》又提出：“因大温而病血崩。”把血热妄行作为崩证的主要病机，因而明・方广说：“治法初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”(《丹溪心法附余》)。

后世在相沿习用的过程中，对塞流、澄原、复旧的具体内容，不断推陈出新。因为不审病因，单纯使用止血剂，专事固涩，往往是塞而不止。澄源一概清热凉血，亦未必对症。清・肖慎斋就此评道：“治崩之法，有消逐淤血，有寒凉降火，有收涩固脱，有大升大举，有扶脾健胃，有补气补血，有温暖下焦，种种不一，方氏三法分初中末，有倒行逆施之弊”(《女科经论》)，主张初用即予澄源，也就是说应观脏腑、审阴阳、辨寒热、求因论治、摄血止崩。

崩漏病因多端，寒热错综，虚实夹杂，多脏受累，清・沈金鳖日：“究其源则有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血淤，六由虚弱。”(《妇科玉尺》)。把虚寒因素置于重要地位。清・唐容川进一步提出“女人血崩，及产后亡血过多，均以温补为主。因其血下泻属于脱证故也，”(《血证论》)。这些名家观点至今对临床的有深刻的指导意义，应该引起后人足够的认识和重视。

治疗上傅山主张滋阴为主，清热为辅。他强调“是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”滋阴降火止崩的代表方剂是清海丸。傅山又“血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持，若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐其不能遽生，而无形之气，必其尽散，此所以不先补血而先补气也”(血崩昏暗)。主张峻补元气，制止大出血的险峻形势。在固本止崩汤等方剂中，都使用了人参、黄芪、白术等补气药。

2　诊治特色

何老认为，崩中漏下可认为是同一疾病病程中不同的症候表现，病情或急或缓，临床表现或崩或漏，两者常互相转化，且又可互为因果，给患者造成严重的后果。现代医学的功能性子宫出血、部分子宫肌瘤、产后大出血、女性生殖器炎症及肿瘤等出现阴道大出血等，都属本症的范畴。遵循“治病必求于本”之经旨，分析崩漏形成的不同病因病机，分别采取遏流、塞流、畅流的治疗原则，临床每可取得显著疗效。

何老认为本病的发生，是由于冲任损伤，不能固摄而致。《素问・阴阳别论》日：“阴虚阳搏谓之崩”。阳胜之体，邪热灼伤冲任，损及肝肾，迫血妄行，可为崩漏的病因病机之一；巢氏《诸病源候论》有“劳伤冲任”之说，多是素体不足，或劳伤脾耗气，脾虚不摄，冲任不固，血不循经，可为崩漏的病机之二；另有瘀血凝滞，新血不守，以致经血淋漓不断，如《金匮要略》日：“妇人宿有症疾，经断未及三月，而得漏下不止，……所以血不止，其症不去故也”，又为崩漏的病机之三。因此，正如《济生方》指出的“元气不伤，七情未郁，荣卫调平，则血无壅决之虞；节宣失宜，必致壅闭，血遂不得循经流注，失其常度，帮有妄行之害”。

通过数十年的临床实践，何老认为血热、气虚、血瘀是崩漏的最基本、最重要的机理，从而总结出清源遏流，宁静血海；补虚塞流，引血归经；散瘀畅流，和血调经相应辨证论治方案，在临证时，宜详审其因，细辨其症，热者清之，虚者补之，瘀者祛之，治疗得当，得心应手，无论是崩是漏，均能收到较好的疗效。

3　血崩分型辨证施治

3.1　血热型证见：平素月经提前，量多色鲜质稠，兼有烦躁易怒，或面红便结；舌红苔微黄，脉来弦数而大。届时阴道大量下血，如山崩洪溢势不可挡；大热虽去，则头晕少寐，多梦汗出。其证多由肝气不舒，气郁血结，久郁化火生热；或素体阳盛，喜食辛辣，情志急躁，冲动肝阳；或肾水失藏阴亏火炎，激动血络，均致冲任损伤，血热妄行。

治则：清源遏流，宁静血海。

方药：平时多宜凉血清肝，药如生地、生白芍、槐米、地骨皮、丹皮、川连、黄苓等；经来崩下，宜清源遏流，药如桑叶、炒白芍、荷叶、紫草根、墨旱莲、生地炭、玄参炭、仙鹤草等；月经量减或净后，还需养阴敛肝，宁固血海，药如生地、生白芍、玉竹、杞子、阿胶、合欢皮、麦冬、灸甘草等。

案1　王某，女，42岁，已婚，农民，2005年8月12日初诊。诊前诊断为功能性子宫出血，曾行诊断性刮宫，术后病情一度稳定。近多月经来量多如崩，常见二三月淋漓不止，脸色潮红；苔薄舌红，脉来弦细带数。证属阴虚火旺，血海失宁；值此炎夏之际，煮热相加，血海更为沸腾，经来量多色鲜。此急宜清源遏流，宁静血海。仿《傅青主女科》清海丸法急进：桑叶15g，墨旱莲15g，玄参炭15g，炒白芍30g，藕节炭30g，丹皮炭20g，槐米炭各20g，竹茹lOg，甘6go服7剂复诊，清源遏流，大剂而进。血海得宁，经量渐见减少。下次月经期近，仍需清除余热，原法加减：前方丹皮、藕节、槐米去炭，加知母10g，地骨皮lOg。先后调治3个月经周期，经量减少，经期缩短。此后心悸多梦，烦躁不寐。乃血去阴伤，心肝亏损。治宜养心敛肝。方用生白芍10g，麦冬10g。杞子10g，伏苓10g，党参10g，黄芪10g，墨早莲12g，灸甘草6g，红枣15g，淮小麦30g。7剂后病愈。

按本法仿《傅青主女科》清海丸意“补阴而无浮动之

虞，缩血而无寒凉之苦”，使“子宫清凉而血海自固”。何老采炒白芍大剂量(30g)治疗崩满下血，取其酸收入肝，炒黑重用，更增其敛阴遏流之效，功专力著，效果满意。

3.2　气虚型主证：出血量多、动则大下，卧则势减，色淡红质清稀，或如黑豆汁，或夹淤血片，脸色胱白，面目虚浮，脐腹冷疼，喜暖喜按，形寒肢冷，腰腿酸软，纳呆便溏，昏惯时作，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细且迟。

治则：温经壮阳，固摄冲任。

方药：党参、白术、茯苓、灸甘草、炒白芍、肉果炭、诃子炭等。经漏不止宜益气举陷，摄血塞流，在选用上药的同时，重用白术、白芍，并加用黄芪、升麻炭、血余炭等。血量量减少后，宜扶持中阳，引血归经。方选补中益气之类，常用高丽参、红参、党参、黄芪、白术、茯苓、怀山药、甘草、升麻、饴糖等，以温中益气，补气摄血，振奋脾阳，生血补血。如禀赋虚弱、肾气不充，再加熟地、菟丝子、淫羊藿、补骨脂等。对于崩证阳气大虚、命门火衰者，当求其脏而培之固之。壮阳固气，摄纳阴血。对于阳气欲脱者，回阳救逆，引火归源。常用药物有制附子、炮姜、肉桂、淡吴萸、高良姜、艾叶、鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、甜苁蓉、菟丝子、复盆子、仙茅等。

案2　李某，女，39岁，农民，2002年4月5日初诊。患者生产1胎，人流3次，平素经行量多。3月20日经水来潮，淋漓不净，今已半月，血量又增，前晚开始，出血如注，卧不能动，动辄大下，色质清稀，当地医师予凉血止血药加止血针未效，今来院就诊。诊见，按脉沉微小，舌淡苔白，面色无华，面浮脸肿，心悸气短，腰酸倦怠，纳呆便塘，证系崩漏。证系胞络受损，血难归经，血去日久，阴损及阳。治当温阳益气摄血。药用：炒党参15g，熟附炭6g，炮姜炭5g，清炙芪20g，炒白术10g，阿胶12g，炒补骨脂lOg，大黄炭6g，生地炭10g，血余炭10g，归身10g。3剂。上方服后，诉崩势减杀，精神稍振，亦能进食，腰酸有减，原方不变，又复7剂，巩固而安。

按本类患者临床多见，多为阳虚内寒瘀恋胞宫，“温则消而祛之”，阳气未变，瘀滞得清，所以凑效。素谓附子味辛大热，有毒，功在回阳，弊在耗阴，然沉寒痼冷，非此莫属。

3.3　血瘀型主证：下血时多时少，色紫夹块，块下痛缓，常有紫癜，舌边瘀紫，脉象弦或弦数。多由体虚受邪，寒郁热瘀，或流产败瘀未净，或产后、淋红行房，胞络冲任受损。

治则：散瘀畅流，和血调经。

方药：平素时多时少，淋漓不尽，宜活血化瘀、疏通气血，药用当归、赤白芍、大蓟、小蓟、失笑散、艾炭、丹参、川芎、参三七等；下血甚多，夹块腹痛，宜荡涤胞络，散瘀畅流，药用血蝎、制军、马齿苋、血余炭、川芎等，经血净后，又当正本清源，和血调经，药如当归、炒白芍、艾炭、藕节炭、仙鹤草等。

案3　蓝某，女，39岁，农民，2003年3月14日初诊。患者初潮17岁，2003年始月经过多，当时诊断为青春期功血。2002年9月和12月因大出血两次送某医院住院治疗，诊刮：“子宫内膜腺体增生过长。”本月初起经漏不止，血色黯红，近来少腹疼痛阵作，痛则血下，成片作块，块下作痛。曾用中西药物治疗，一时之效，停药后仍血漏，经期拖延十余日乃至半月以上，有时净后又带下夹红。本次经行3天，量多紫黯血块，下腹按痛；舌边瘀紫，脉弦涩。证属瘀热蕴滞胞络，治宜活血化瘀，荡涤胞络。方以自拟血竭化症汤加减：血竭5g，制军炭10g，延胡索10g，血余炭10g，赤芍10g，白芍10g，失笑散10g，丹参15g，当归炭20g，藕节30g。7剂，服药后瘀血块下更多，腹痛减缓，再以化瘀生新。血竭10g，制军炭10g，小蓟10g，地榆10g，当归炭15g，炒白芍15g，仙鹤草30g，藕节30g，灸甘草6g。服药块下稍减，痛减，经漏见净。块下痛除，瘀阻已去，继以养血调冲药用：炒白术15g，炒当归15g，补骨脂15g，炒白芍12g，狗脊12g，党参12g，灸黄芪log，怀山药20g，川断20g，灸甘草6g。7剂后而安。

按　本法采用荡涤泡络之剂，着意攻瘀通络，使宫净、流畅、新生。以血竭配制军，一攻一下；制军取炭。遂其逐瘀下血，另有丹参、赤芍、失笑散等，功专力猛，荡涤瘀滞；瘀去病除后，再养血调冲，及时扶正当属必要。

4　心得体会

4.1　有关崩漏的辨治　据古文今文献记载，内容十分丰富。何老认为，血热、阳虚、血瘀是崩漏的最基本、最重要的机理，从而总结出清源遏流，宁静血海；补虚塞流，引血归经；散瘀畅流，和血调经相应辨证论治方案。据临床观察，一般地说，青春期崩漏。多属于虚证(中虚气陷或肾气不充)，壮年体实妇女崩漏，以瘀证、热证据多，更年期妇女患者，虚、热兼之。分3型论治的关键，是清、补、散。具体治则。提出遏流、塞流和畅流。三者各因其用，不可混为一谈。

4.2　中医临床的根本是辨证施治对崩漏下血者，欲止血是医者患者的共同意愿，但应十分注意避免背离辨证施治的原则，而盲目滥用止血药。本文介绍的3型论治，血热型者，迫血亡行，以凉血止血法，清凉遏流是根本，兼以止血药为辅。阳虚型者，气不摄血，益气塞流是关键，在补阳益气的基础上。重用止血药是主要手段。血瘀型者，新血不守，则以祛瘀畅流为当务，攻逐之后，虽血下一时更多、更急，但胞宫清净，则新血得守，这里止血药只起一个监护作用。治血不可专用止血，专事固涩，尤其不能滥用炭类药物，以免离经之血不能畅下，瘀血不能尽去反生为害，有的甚至引起炎症性出血不止，或包块形成，难以吸收。对血热型崩漏，何老治用清源遏流，不盲目以炭药止血；对瘀阻型崩漏，更是散瘀畅流，使宿瘀速去尽去，绝少采用止血之药。仅对阳虚型崩漏，在摄血塞流剂中，多用重用炒炭止血药，以达到漏下之血速止的目的。由于妇科血证的鉴别有时较为困难，必要时应配合必要的实验室检查，作出鉴别诊断，以提高疗效。对于出血量大的患者应留院观察，防止意外，必要时配合西医抢救治疗。