高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液在临床麻醉中的应用

关键词：麻醉；高渗；氯化钠羟乙基淀粉40；手术

中图分类号：R614 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0653—04

临床麻醉中常用的液体有晶体液、胶体液及晶体和胶体的混合液，但大部分是等渗液，其用量难以控制，容易造成组织水肿。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（简称为复方高渗液，HSS40）既充分发挥了高渗液的优点，又克服了以往高渗氯化钠无浓度梯度的欠缺。在围术期具有迅速、明显的抗休克作用，对重要组织器官发挥了至关重要的保护作用，保证了麻醉及手术安全。

1 HSS40在麻醉诱导前的作用

麻醉的实施对严重颅脑外伤及多发性创伤并伴有休克的患者影响十分明显，在麻醉诱导前适当扩容以保持血流动力学的稳定，是麻醉和手术安全中必不可少的措施。HSS40是一种高渗胶晶体的混合液，含4.2%的NaCl、7.6%的羟乙基淀粉，其抗休克的可能机制是：①直接补充血容量；②利用渗透压梯度将肿胀细胞的细胞内液和组织间液转移至血管内，以自体输液的形式快速主动扩充血容量，增加有效循环血量，升高血压，改善组织灌注；③高渗NaCl可促进Na+—K+—ATP酶活性和细胞膜电位恢复，增强心肌收缩力，使心肌收缩力维持正常；④高渗NaCl还可舒张小血管和毛细血管前括约肌，降低外周阻力，能有效提升平均动脉压和心排出量，增加内脏和冠状动脉血流。张义轩等使用HSS40抢救失血性休克患者，减少了器官衰竭的发生，提高了患者生存率，在抗休克治疗中发挥了重要的作用。

2 HSS40在麻醉诱导期的作用

麻醉诱导期患者要在短暂的时间内经历从生理状态到麻醉状态的变化，血流动力学的剧烈波动是临床麻醉中非常棘手的问题，如何保持麻醉诱导期平稳是临床麻醉的重要课题。

临床麻醉采用晶体液还是胶体液扩容的争论持续了很多年，由于研究方法和标准的不同，使用的晶体和胶体种类的不同，造成了结果和结论的差异。常用的晶体溶液有乳酸林格液和生理盐水。由于分子量低，半衰期短，需大量重复输注。HSS40与等渗的液体不同，具有用量少、见效快、扩容效果好的特点。俞卫锋等在麻醉诱导前分别以2 ml/kg，4 ml/kg，8 ml/kg输入HSS40，发现HSS40可减轻诱导药物对犬心血管功能的影响，且表现出明显的量一效关系。杨泽勇发现麻醉诱导期前输入小剂量HSS404 mt/kg可以减少肝胆手术患者血压下降程度，加强心肌收缩力，降低循环阻力，具有较好的血流动力学校正效应。

3 HSS40在麻醉手术中的作用

3.1 麻醉手术期间的体液代谢改变

麻醉手术期间，麻醉和手术的实施可引起患者体液代谢的改变。麻醉中患者处于静息状态，因此，依靠体动而使肌肉、皮肤等处组织间液回流到血管的功能受到严重的抑制，此时的静脉回流主要靠淋巴转运，从而造成组织间液回流量显著减少。此外全身麻醉中的机械通气也对机体代谢及体液分布有着明显的影响，如长时间的间歇正压通气和呼吸末正压通气可使抗利尿激素分泌增加致尿量减少，而引起组织间液量的显著增加。同时，有血管扩张作用，小静脉系统压力降低，有利于组织间液流入血管内；也常通过内分泌系统对水、电解质产生间接效应，导致体液变化。如：乙醚使血浆量减少，吗啡使细胞外液量增加，血浆量减少。

同时，手术时由于肾排钠功能减弱和应激反应产生水、电解质在体内蓄积，致体内钠及水潴留；另外，还有其他影响体液平衡的因素，如手术创伤引起的局部水肿，开放伤口的水分蒸发，手术伤口组织渗出，体温升高，出血等引起的体液量改变；且手术造成的组织损伤，使局部缓激肽等血管活性物质浓度升高，增加血管壁通透性，加上局部炎症使组织液pH降低，致组织间隙中的胶原纤维分子结构发生改变，促使分子间水分子的吸附和固定，进而促使组织间液间隙中的水分子黏附在粘多糖的组织间隙中，导致循环血液量减少。麻醉手术中的输液在提高麻醉手术安全性上有举足轻重的作用，樊少兵等通过HSS40组的平均水含量明显低于不给药组，组织间隙及细胞内的水分总量减少，说明HSS40高渗性可使细胞脱水及皱缩，还可提高胶体渗透压，促使间隙内液体向血管内流动，继续“自身输液”，而胶体本身又可扩充微循环，延长复合液的作用时间，改善潜在的微循环障碍，增加肾脏灌注，使尿量增多，减少术中输液量，避免血容量超负荷，预防组织水肿。

3.2 HSS40在麻醉手术期间的血液稀释

血液稀释是术中常用的减少自体血丧失和异体血输入的方法，但血液稀释会引起血流动力学、药代和药效学、血液成分和机体内环境的变化，随之也就带来了一系列的问题。如：血液稀释后血浆蛋白的浓度会随血液稀释的程度而下降，物的血浆蛋白结合率也会随之发生变化。对血浆蛋白结合率较高的来说，药物的血浆蛋白结合程度越高，血液稀释对其作用的影响越大。由于罗库溴铵和阿曲库铵的血浆蛋白结合率明显高于维库溴铵，所以，血液稀释对罗库溴铵和阿曲库铵的影响要大于对维库溴铵的影响。

血液稀释也会影响与药物代谢有关酶的活性，从而影响物的生物转化作用。血液稀释可使血浆乙酰胆碱酯酶的活性下降，从而使依靠血浆乙酰胆碱酯酶代谢的药物在体内存留的时间延长。

血液稀释还会使物的分布发生变化。急性血液稀释时可使芬太尼缓慢分布半衰期（t1/2α）和消除半衰期（t1/2β）分别延长6倍和2倍，中央室容积（Vc）和（或）稳态分布容积（Vd）分别增加1.5倍和2.5倍。张利平研究发现急性中度等容性血液稀释可使潘库溴铵的血浆清除率下降，消除半衰期延长。血液稀释引起血液中电解质变化，可导致钾和钙的浓度降低，从而增强肌肉松弛药的肌松效应。

由于血液稀释引发不良的血流动力学效应，目前多主张合用血管扩张剂（控制性降压）或利用吸入或椎管内阻滞的扩血管效应，以达到与血液稀释的互补作用。在胸段硬膜外阻滞起效后快速输入6%HES行血液稀释，术中循环功能较对照组稳定，CI和CVP显著增高，MAP的变化不明显，无1例因循环负担加重而出现心肺功能障碍。控制性降压使血液黏稠度升高，血流减慢，组织器官灌注降低，而血液的稀释可以加快血液循环，改善控制性降压导致的组织器官血流缓慢，降低控制性降压引起的过度代偿性应激反应。