糖尿病管理综述

时间:2022-10-04 12:54:07

糖尿病管理综述

关键词:糖尿病;管理;模式

中图分类号:R587.1 文献标志码:A 文章编号:1008—2409(2012)04—0647—04

近年我国糖尿病(DM)患病率正处于快速增长期,发病呈年轻化趋势,其慢性并发症治疗费用的不断攀升,致使政府、个人的负担沉重,而现阶段中国医疗资源的分布不均、相对缺乏导致该问题更加突出。加强社区DM病人的管理,提高治疗的达标率,可以预防、减少急慢性并发症的发生。笔者对现阶段国内外2型糖尿病(T2DM)的管理经验做一综述,为探索适合我国国情的DM管理模式提供参考。

我国20岁以上人群糖尿病(DM)的患病率高达9.7%。DM前期的比例更高达15.5%,还有60.7%的DM患者未被诊断而无法进行有效的治疗和指导。近10年,该病引起的慢性并发症(如心、脑、足、肾)已经日益严重。Advance研究表明,强化降压可以降低T2DM患者的总病死率及心脏和肾脏病的风险。强化降糖治疗显著降低2型糖尿病患者微血管病变发生率,ADA指南和AHA、ADA预防声明均提倡将非血糖危险因素控制(降压、调脂、抗凝及生活方式干预)作为糖尿病患者CVD控制的基本策略,对DM患者进行管理势在必行。

1 国际DM的管理模式

1.1 专业培训模式

由DM护士和营养师对DM患者进行饮食指导,协助专科医师控制血糖。1998年,Kinmonth等率先观察了DM专业培训模式与普通治疗之间的差异。有250名T2DM患者参与,DM护士和医生对患者指导饮食治疗1.5年。结果:在血糖控制好的情况下,专业培训治疗组有较好的医患沟通、健康状态和治疗满意度。2004年Plank等报道了DM患者进行短期培训后对长期治疗效果的影响。123名T1DM门诊患者,由DM护士和营养师对5~8名患者组成的小组进行5 d的课程教育,根据不同的食物和血糖水平匹配胰岛素剂量,第3年糖化血红蛋白(HbAlc)下降明显,发生严重低血糖的次数只有原来的1/3,至12年时,严重低血糖的发生次数未再升高。短期教育后,患者能自觉地进行自我血糖监测,控制好自己的血糖水平。

1.2 有组织干预模式

以DM护士为中心,营养学家、药剂师和专职DM医生共同指导患者控制血糖。1999年,Sadur等在美国加利福尼亚州进行了一项随机临床实验,对比普通的DM治疗和有组织干预模式的疗效。研究干预患者每月组织1次针对10~18位患者的2 h集体访视。结果:通过多学科专业合作干预,患者HbAlc有明显下降,自我血糖检测次数和治疗满意度明显增加,同时参加干预的患者再次住院率明显降低,节约卫生资源。

1.3 两种联合模式

1998年,Aubert等在美国佛罗里达州开展了一项包括17例T1DM和221例T2DM患者的临床研究,对比联合模式和普通治疗模式之间的差异。专业培训后的护士先对患者健康教育5周(共12 h),之后定期约见、电话随访患者12个月,并联合营养学家、药剂师、专职DM医生和私人医生管理患者,协调患者治疗。结果显示,以护士为主的管理治疗组患者HbAlc平均降低1.7%左右,显著低于对照组。

2 国际DM管理的经验

专业培训模式结构简单,有一定降糖效果,但指导不够全面;有组织干预模式降糖效果好,可减少再次住院率,专业指导也较全面,但动用医疗技术资源较多;二者联合模式集合了2个模式的优点,血糖控制更好,并联合了家庭医生的治疗,对于DM及并发症的防治更加有利,但对医疗资源的要求更高,如果长期坚持政府花费巨大,后两种方法还因患者的受教育程度而影响管理的效果。国内外的医疗保障体系和医疗资源分布不同,患者的受教育程度、接受力、依从性也不同,因此不能完全照搬国外的模式。

3 国内管理模式

我国的DM教育与管理工作起步较晚,2004年刘奕男等率先在上海闵行区展开了DM管理的探索,其后许多专家也尝试创建了符合当地特点的管理模式,为中国糖尿病管理提供了宝贵经验。大致分为下面4种:

3.1 健康俱乐部模式

医生对俱乐部成员进行DM基本知识健康讲座管理。2009年吴雯等在上海闵行和江川社区4个居委会中随机抽取114名DM患者,以社区DM俱乐部的形式管理,1年后血糖及HbAlc达标率明显提高。2009年陈亚娟等在北京丰台区方庄社区卫生服务中心招募100名T2DM患者参加“快乐生活俱乐部”,由健康教练(接受过社区医师规范化培训的社区心理咨询师)开展机动谈话和药物干预,而对照组仅药物干预,6个月后发现干预组高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、HbAlc的改善较对照组更明显。

3.2 社区管理模式

由社区医务人员进行管理。张丽华选取上海宝山区高境社区内T2DM患者120例,随机分为管理试验组和常规药物治疗对照组各60例,试验组药物治疗同时定期随访和宣传教育,而对照组则只有常规药物治疗,6个月后发现实验组的血糖、HbAlc等指标明显低于对照组。

3.3 DM中心管理模式

成立社区DM管理中心进行管理。在佛山,欧阳素琴等对顺德区容桂社区4 036例T2DM患者作了19个月的综合干预,建立患者档案,定期培训,定期随访,专人负责,并对各种情况的患者进行指导、干预。通过管理,中心对DM的早期发现和治疗、减少并发症起到了积极的作用,减轻了医疗负担,提高了生命质量。

3.4 医院/社区/患者三级管理模式

建立三级管理模式进行无缝化管理。乐有晴等运用医院/社区/患者一体化管理模式对DM患者宣传教育,指导患者转诊;医院对患者授课,提供专业咨询,并接受社区的转诊;行政督导团队对工作的运行监督1年后,患者的平均年医疗费用降低了约1330元,管理后信任度和满意度提高。林芳等以当地医疗保障体制为基础,对桂林市叠彩社区180例T2DM患者进行三级管理:以三级医院为依托,社区卫生中心为主体,建立双向转诊网络;以医院内分泌科为指导,社区卫生中心为主体,建立DM教育管理团队;建立三级互相联系管理网络;建立定期随访和评估系统;市卫生局行政支持。管理6个月后患者的HbAlc、体重指数、收缩压都得到改善,患者病情变化能及时得到专业建议,使T2DM急、慢性并发症高危因素下降,患者对该模式满意度高。这种无缝化的管理模式,符合我国现阶段的医疗体制,减少了政府和家庭的医疗开支,提高了政府和患者满意度及患者生活质量。

上述4种管理模式各有特点,健康俱乐部模式组织简单、有效,但患者依从性要求高;社区管理模式是依托国家政策由社区管理DM患者,维持系统的管理和对重症患者处理困难;DM中心管理模式由政府组织,其专业性和长期管理有保障,但与医院专科缺乏联系,对社区外管理较少,对重症患者管理缺乏连续性;医院/社区/患者一体化模式,由社区联系家庭和医院,将处理困难的患者直接转诊至医院,病情轻的患者由社区管理,全程无缝化管理,节约医疗资源,降低医疗成本。

国外控制糖尿病及其并发症的经验值得借鉴,但要考虑各自的医疗保障体系和医疗资源分布的差异,在国内的DM管理中,医院/社区/患者三级管理模式优化我国的医疗机构职能,能最大程度利用国家医疗资源,是我国控制DM较为适合的管理方案之一。

上一篇:桂林市212份一次性卫生用品微生物检测结果分析 下一篇:让“死”活下去(续)