抗结核病药物致肝功损害84例临床分析

文章编号：1009-5519（2007）09-1359-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

随着抗结核病药物应用增加，抗结核病治疗而导致肝损害的发生率逐渐增高。我国是乙型肝炎高发区，相当一部分结核病患者同时混合乙型肝炎病毒（HBV）感染，给结核病治疗带来了困难。笔者收集我院抗结核病药致肝功能损害的住院患者的相关资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 对象：1995年2月-2004年4月抗结核病药物致肝功能损害的住院患者84例，均为肺结核初治患者，服用抗结核病药物前肝功能正常，并排除甲、丙、丁、戊型肝炎以及酒精性、自身免疫性、心脏病、营养等引起的肝功能损害。根据HBV现症感染情况分组：HBV-M阴性组30例，男22例，女8例，年龄10-84岁，平均（46.75±18.22）岁；HBV-M阳性组54例，男40例，女14例，年龄6-64岁，平均（43.42±14.67）岁，两组性别、年龄比较差异无显著性，具有可比性。

1.2 抗结核病治疗原定方案：2HRZS（E）/4HR方案（H为异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S链霉素），用法：异烟肼3.0 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，均每日1次口服，链霉素0.75 g/d肌肉注射，吡嗪酰胺1.5 g/d分2次口服；抗结核病药物治疗期间每2周检查血清肝功能、肾功能及血常规。

1.3 肝功能损害后的治疗方法：酌情减用或停用抗结核病药物，所有患者均给予护肝治疗（还原型谷胱甘肽/多烯磷脂）及降酶治疗（如甘草酸二铵、水飞蓟素等），出现并发症者采取对症治疗。

1.4 统计学方法：采用秩和检验和χ2检验。

2 结果

2.1 HBV感染情况：HBV感染54例，占64.28%（54/84）；感染模式为HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性者24例，占44.44%（24/54）,HBsAg、抗-HBe阳性者10例，占18.25%（10/54），HBsAg、抗-HBc阳性者20例，占37.04%（20/54）。

2.2 肝功能损害时间：HBV-M阴性组患者出现肝功能损害的时间为7-90天，平均（38.25±28.67）天，肝功能损害均发生在抗结核病治疗3个月内；HBV-M阳性组患者出现肝功能损害时间为30-180天，平均（65.52±38.21）天，同HBV-M阴性组比较，P

2.3 临床表现：出现肝功能损害后，两组患者的临床症状、体征及生化改变见表1、表2。

2.4 治疗及预后：84例患者TBil>34.2 ?滋mol/L时均至少停用利福平。HBV-M阴性组30例停用全部抗结核病药物12例，仅停用R、Z 18例，经护肝治疗病情均得到改善；HBV-M阳性组54例停用全部抗结核病药40例，仅停R、Z 14例，病情好转40例，占74.07%，死亡14例，占25.93%；两组预后比较，P

3 讨论

目前治疗肺结核多采取短程化疗，以H、R、Z联合使用为主，但这3种药物均对肝功能有影响。抗结核病药物所致肝损害多发生于老年、女性、营养不良、嗜酒、慢乙酰化型以及严重结核病患者，携带HBV或既往有肝病史也是一个重要危险因素[1]。国内外资料表明，HBV-M阳性的肺结核患者抗结核病治疗后肝损率明显高于HBV-M阴性者，结核菌合并HBV感染者抗结核病药物肝毒性增加[2，3]。本研究显示HBV-M阳性组同HBV-M阴性组比较，前者疲乏明显、黄疸深、ALT较低，预后较差，死亡率明显增高，HBV-M阴性组预后较好。

药物性肝损害的机制一般认为有两种：一是毒性反应，二是免疫反应。前者与药物剂量有关，系肝功能微粒体药物代谢酶系统有先天性缺陷、发育不良、活性低下，如肝硬化或被药物抑制，此时药物或药物代谢产物对肝细胞毒性增强；后者与剂量无关，是药物作为半抗原通过免疫机制引起的过敏反应。其中R引起肝损害最多见，其次为Z[4]。药物加HBV性肝损害机制，多数学者认为与肝脏原有病理损害有关，抗结核病药只在原有基础上加重损害，肝损害机理可能以HBV致病为主，本资料中HBV-M阳性组患者肝损害发生时间明显迟于HBV-M阴性组，且病情较重，死亡率较高，可能与这些患者慢性HBV感染导致肝脏免疫损伤，肝细胞炎性病理改变严重，对肝毒性药物敏感性增强有关。

因此，抗结核用药前应详细询问患者有无肝炎病史，常规检查肝功能、乙型肝炎病毒标志物及影像学等，HBV-M阳性者抗结核病治疗应慎用R，同时需长期监测肝功能特别是用药3个月左右，HBV活动性复制应配合抗病毒治疗如拉米夫定、免疫调节剂。当出现肝功能损害时应适当调整化疗方案，常规加强保肝治疗；出现黄疸时，不应使用含有R、Z的方案或暂停抗结核病治疗，先予保肝治疗，待肝功能恢复正常，方可谨慎试用R、Z，并动态监测肝功能变化，如有再次出现肝功能损害则不能再用R、Z治疗。若出现严重肝损害、肝性脑病则死亡率高，可考虑肝移植治疗。

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