肘后不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折

【摘要】目的：探讨肘后不同手术入路对儿童肱骨髁上骨折的手术治疗效果。方法：2007年1月-2010年1月收治的100例儿童肱骨髁上骨折患者，50例采取肘后肱三头肌舌状瓣切断入路(A组)，50例采取肘后肱三头肌尺骨上剥离入路(B组)，复位交叉克氏针内固定，据Aitken和Rorbeck肘关节功能评分标准分析疗效。结果：骨折均获骨性愈合，时间1~3个月，平均2个月，术后肘关节功能总体恢复满意，时间1~4个月，平均2.5个月，优秀80例，良好13例，可7例，差0例，优良率93%。肘后肱三头肌尺骨上剥离入路组的手术时间及功能恢复时间明显短于肱三头肌舌状瓣切断入路组。结论：肘后不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折效果均良好，肱三头肌尺骨上剥离入路具有操作简捷、失血量较少、术时短、功能恢复快等优点。

【关键词】手术入路；儿童肱骨髁上骨折；效果

The treatment of children humeral supracondylar fracture with different approach of operation behind elbow joint/CHEN Jun//Medical Innovation of China，2012，9(11)：106-107

【Abstract】Objective：To investigate the effect of treatment with different approach of operation in children humeral supracondylar fractures.Methods：From January 2007 to January 2010，100 children suffered from humeral supracondylar fractures were investigated.50 cases were fixation with tongue-shaped operative approach of triceps muscle of arm (group A)，50 cases were fixation with operative approach which peel triceps muscle of arm from ulna (group B).Following open reduction of fractures and fixation with crossed K-pinning，All patients were observed during operation and followed-up for an average period of 21 months(range from 12 to 36 months).According to Aitken and Rorbeck evaluate standard to conclude.Results：The average time of healing in all the fractures was 2 months， (from 1 to 3 months)，the average time of healing on motion of the elbow joint was 2.5 months (from 1 to 4 months)，the functional scores were excellent in 80 cases，good in 13 cases，fair in 7 cases，and poor in 0 case.The excellent-good rate was 93.0%.Group B had less time during operation and healing of motion of the elbow joint.Conclusion：The excellent or good outcomes of humeral supracondylar fracture in children could be obtained through the treatment with different approach of operation behind elbow joint. Group B had better advantages in clinical applications.

【Key words】Operative approach;Children humeral supracondylar fracture;Effect

First-author’s address：Xinyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinyang 464000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.066

肱骨髁上骨折多发于儿童，占小儿肘部骨折的50.75%[1]，保守治疗失败者，常需手术切开复位内固定，而不同手术疗法可能会有不同效果。自2007-2010年，分别选择肘后肱三头肌舌形瓣切断手术入路与肘后肱三头肌剥离手术入路，治疗100例儿童肱骨髁上骨折，取得了满意疗效，两者应用各有优势，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年1月-2010年1月共手术治疗100例儿童肱骨髁上骨折患者，男73例，女27例，年龄4~12岁，平均7岁。属屈曲型44例，伸直型56例，伸直型又依据Gartland分型法，Ⅱ型17例，Ⅲ型39例；新鲜骨折89例，陈旧骨折11例；其中闭合伤95例，开放伤5例，均为粉碎性骨折。致伤原因多为跌摔伤，合并肱动脉压迫1例，桡神经损伤3例，就诊时间距受伤时间最短约30 min，最长4周，平均1 d。

1.2分组治疗全麻后，患肢上侧卧位，上臂近端置气囊止血带，取肘后正中皮肤切口，切开皮肤、皮下组织并牵开，在尺骨鹰嘴内侧的尺神经沟中将尺神经游离出来，并用橡皮条牵向内侧保护。(1)50例采取肘后肱三头肌舌状瓣切断入路(A组)：显露肱三头肌肌腱及腱膜，做舌形肌瓣切开，舌形瓣尖部在鹰嘴上方约5~10 cm处，底部位于关节线上并两端扩展到肱骨内、外髁，舌瓣浅部宽，深部窄，向下翻转显露骨折及内外上髁；(2)50例采取肘后肱三头肌剥离入路(B组)：从尺骨尺侧开始，将肱三头肌在鹰嘴上的附着带骨膜一起剥下，连同肘肌翻向桡侧，屈曲肘关节显露骨折。两种入路下充分暴露骨折后，彻底清除血肿及夹杂组织，复位骨折，并以两根直径1.5~2.0 mm克氏针分别从内、外上髁进针交叉固定，克氏针以穿透对侧骨皮质2~4 cm为宜，针尾折弯埋于皮下，检查满意，止血冲洗，关闭伤口，外以石膏托屈肘约80°固定。

1.3术后处理术后24 h后，拔除创口引流管，应用抗生素3~7 d，开放伤延长至7~10 d，7 d后拆线，3~4周后根据X光片等情况去除石膏托及拔除克氏针，并行肘关节功能锻炼。定期复查X片，了解骨痂生长愈合情况，骨折愈合依据骨性愈合标准判断，并行功能检查。

2结果

100例平均手术时间1.25 h，平均出血30 ml；术后随访12~36个月，平均21个月，骨折均获骨性愈合，时间1~3个月，平均2个月；肘关节功能均获得较满意恢复，时间1~4个月，平均2.5个月，80例肘关节屈伸不受限，13例轻度受限，7例中度受限，无肘内外翻畸形及骨化性肌炎等。据Aitken和Rorbeck肘关节功能评分标准分析疗效，优秀80例，良好13例，可7例，差0例，优良率93%，B组手术时间及肘关节功能恢复时间明显短于A组。(1)A组平均术时1.35 h，平均出血50 ml，术后肘关节功能活动平均恢复时间2.7个月，39例肘关节屈伸不受限，7例轻度受限，4例中度受限，优良率92.0%(46/50)；(2)B组手术时间1.2 h，出血量20 ml，术后肘关节功能活动平均恢复时间2.2个月，41例肘关节屈伸不受限，6例轻度受限，3例中度受限，优良率94.0%(47/50)。

3讨论

儿童肱骨髁上骨折的诊断和治疗并不难；采取肘后肱三头肌舌形瓣切断手术入路与肘后肱三头肌剥离手术入路治疗，最终都能获得骨折愈合，关节功能较满意恢复，但两者在操作难度、出血量、手术时间及关节功能恢复时间上有明显不同。

3.1明确诊断和治疗肱骨髁上骨折多发于儿童，伸直型多见，外伤史明确，伤后症状明显，肘关节肿痛，可伴有压痛、局部畸形，骨擦音，活动受限或有反常活动，正、侧位X片可以确诊。治疗一般首选手法复位，小夹板或石膏托外固定[2]，或C型臂X光机下手法闭合复位穿针内固定[3]。尺骨鹰嘴牵引对肘关节肿甚、复杂骨折也是一种可选疗法。以上疗法对骨折复位可能不完美，肘内翻畸形发生率高，但对关节软组织损伤小，功能恢复多较好；保守疗法失败者，需手术治疗，手术应在伤后肿胀还没有完全加重的6~8 h内进行，或伤后肿胀减轻的10~14 d后进行。

3.2肱骨髁上骨折常并发肱动脉、桡神经、正中神经损伤临床此种损伤多为压迫性不完全性损伤，只要骨折得以有效复位，压迫解除，血管神经功能多能完全恢复，仅少数损伤需要神经松解或重建。本组1例血管损伤，3例桡神经损伤，均为骨折端移位压迫致血管神经挫伤及局部瘢痕粘连，经骨折切开复位解除压迫后，血管神经功能都在6周内自行恢复。

3.3手术入路选择同一肘后正中切口下，传统肘后肱三头肌舌形瓣切断入路操作简单、暴露充分，但出血多，术时延长，破坏了伸肘装置，石膏制动时间延长，术后肌肉粘连，瘢痕萎缩明显，且致肘关节功能受限，关节功能的恢复难度加大，时间偏长[4]，近年有逐渐被弃用倾向；肘后肱三头肌尺骨上剥离入路，也称作Bryan-Morrey入路，不切断肱三头肌，出血少，对肌肉关节软组织损伤小，术后粘连，瘢痕轻，石膏制动时间短，利于早期肘关节功能锻炼和恢复[5]，然术中需充分游离显露尺神经，其重建伸肘装置是肌腱-骨重建，可靠度次之。采用肱三头肌尺骨上剥离入路组的术时及关节功能平均恢复时间均短于舌形瓣切断入路组。肘后正中切口下还有MacAusland尺骨鹰嘴截骨入路和肘后肱三头肌纵行劈开入路[5]，笔者所在科尚缺乏临床资料。

3.4肱骨髁上骨折术后最常见的并发症是肘内翻畸形骨折端内侧骨质嵌插压缩而外侧分开，骨折远端的内旋转，骨折远端尺偏成角移位，手术或手法复位时未矫正，尺偏畸形，在骨折愈合过程中，尺侧骨痂生长快，骨膜牵拉，都易致肘内翻畸形[6]。尽量减轻肘部创伤，解剖复位或远端轻度桡偏一个皮质骨宽度复位骨折并牢固固定，可有效避免发生肘内翻；一旦发生，严重者后期行肱骨髁上外展截骨治疗。本组采取肘后正中切口暴露充分，操作认真，直视下复位良好并固定牢固，术后及时功能锻炼，尚没有明显肘内、外翻畸形并发症发生。

3.5无论采用何种入路，术后肘关节都易发生异位骨化性关节炎及关节僵硬。因此，术中止血彻底，充分冲洗，术后保持负压引流通畅、避免血肿，是有效预防措施[7]。分析本组7例肘关节功能中度受限患者，有的入院前多次暴力手法复位不成功，加重局部软组织损伤，或(和)病程已超过2周，肘关节部分血肿机化和关节囊挛缩形成，已形成陈旧性骨折，附加手术难免进一步损伤软组织和关节，加重粘连和瘢痕，术后仍需长时间固定制动等，导致肘关节功能不能完全恢复。

3.6感染率低本组开放伤5例中，术后2例发生伤口感染，闭合伤1例发生伤口感染，清创过程又导致克氏针松动，经X光透视下重新调整克氏针，伤口清创后延期愈合，余伤口一期愈合。感染率仅为3%。无骨折不愈合及手术引起的重要血管神经损伤。

总之，肘后两种不同手术入路治疗儿童肱骨髁上骨折都能取得较满意效果，可根据不同术者的经验和习惯选择。肱三头肌尺骨上剥离入路具有操作简捷、失血量少、手术时间短、功能恢复快等优点。

参考文献

[1] 陈志生.儿童肘部损伤664例分析[J].中国骨伤，2000，13(4)：244.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，1999：428-433.

[3] 张远林，赵建勇，刘志波，等.小儿肱骨髁上骨折手术方法的改进[J].中国中西医结合杂志，2004，10(2)：102.

[4] 李炳，钟黎娟，蔡秀英.闭合复位经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11)：768-769.

[5] 赵相深，丁蕊.张力带丝线加交叉钢针内固定治疗内髁骨折疗效分析[J].创伤外科杂志，2009，11(1)：73.

[6] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1924.

[7] 吴刚，杨自龙，胡刚，等.GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折手术入路的选择[J].中国当代医药，2010，17(7)：36-37.

(收稿日期：2012-02-14)(本文编辑：李静)