门静脉血流动力学检测在肝脏疾病介入治疗疗效评估中的应用

[摘要] 目的 观察各种肝脏疾病患者介入治疗前后门静脉血流动力学的变化及疗效，评价门静脉血流动力学检测的重要性和必要性。 方法 2005～2011年收治的因不同肝脏疾病行动脉内介入术（tansarterial embolization，TAE）的患者378例，对原发性肝癌患者行肝动脉栓塞治疗；对肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进的患者行保证恒定栓塞面积的部分性脾动脉栓塞治疗；对原发性肝癌合并门静脉瘤栓患者行脾动脉药物灌注治疗。分别于术前和术后4周进行门静脉血流动力学检测和Child分级，统计并计算出血率。 结果 ①原发性肝癌患者：治疗后对照1组门静脉血流明显减少，Child分级明显较差，出血率明显增加，与对照2组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。②肝硬化合并门静脉高压、脾功能亢进患者：治疗后对照1组的门静脉血流明显降低（P < 0.05），出血率明显下降，与对照2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；而肝功能与TAE前比较无明显变化。③原发性肝癌合并门静脉瘤栓患者：治疗后对照1组的门静脉血流量明显升高，出血率明显降低，与对照2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；而肝功能与TAE前比较无明显变化。 结论 门静脉血流动力学检测在肝脏疾病介入治疗疗效评估中起至关重要的作用，在临床工作中应给予高度重视。

[关键词] 门静脉；血流动力学检测；肝脏疾病；介入治疗

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0072-03

肝脏疾病介入治疗后的门静脉压力改变会造成门静脉系统血流量增多或减少，阻力增大或减小，而且其程度受肝功能损害程度的影响，最终与食管静脉曲张破裂出血密切相关[1]。采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）技术进行门静脉血流动力学检测能无创、实时地提供有关的血流信息，这是X线、CT、MRI、PET等所做不到的[2-3]。肝脏疾病介入治疗的疗效评估虽然需要各种检查手段的综合评价，但门静脉血流动力学检测具有至关重要的作用。本文收集2005～2011年因不同肝脏疾病行动脉内介入术（tansarterial embolization，TAE）的患者资料，比较患者治疗前后门静脉血流动力学的改变以及治疗效果和出血情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

378例病例中，男265例，女113例；年龄33～72岁，平均58岁。其中包括原发性肝癌患者行动脉内栓塞治疗154例，肝硬化患者行部分性脾动脉栓塞治疗121例，肝癌合并门静脉瘤栓患者行脾动脉药物灌注治疗103例。以上患者的临床诊断均经超声、CT（MR）、血管造影及血液学检查证实。同时全部患者均行上消化道造影检查，结果显示食管、胃底静脉曲张315例（其中中、重度患者217例），有出血史患者138例（其中2次以上者68例）。术前按Child分级法，肝功能A级153例，B级225例。

1.2 治疗方法

1.2.1 原发性肝癌患者 原发性肝癌患者行肝动脉内碘化油栓塞治疗，以首次行足量栓塞（超过20 mL碘化油）的患者58例做为对照1组，首次行10 mL以内碘化油并行多次栓塞患者96例的第1个复查周期做为对照2组。

1.2.2 肝硬化患者 肝硬化患者行部分性脾动脉栓塞治疗，恒定60%～80%栓塞面积，术后4周复查做为对照1组，未做治疗的120例患者做为对照2组。

1.2.3 原发性肝癌合并门静脉癌栓患者 原发性肝癌合并门静脉瘤栓的患者行脾动脉药物灌注治疗，以术后4周复查做为对照1组，常规内科保守治疗108例患者做为对照2组。

1.3 血流动力学检测

患者于术前和治疗后4周分别行彩色多普勒超声检测，超声检测使用PHLIPS En Visor彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～5.5MHZ，患者空腹8 h以上，早晨7：30-8：00心情平静下测量门静脉主干的内经（D），并观察脉冲多普勒谱形，取样容积2～5 mm，取样线角小于60°，为减少呼吸的影响嘱患者屏气时记录最大流速（Vmax），按公式血流量（Q）=A×V×60（V = 0.57 × Vmax，A=π×D2/4）计算。为减少人为误差，所有血流动力学数据均由同一名有经验医师检测。

1.4 临床疗效和出血情况观察

患者于术前和治疗后4周分别做Child分级，并统计术后1～3个月上消化道出血率。

1.5 统计学方法

采用PEMS 3.1统计软件。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1原发性肝癌患者行肝动脉栓塞治疗前后各项指标变化比较

与TAE术前比较，治疗后4周对照2组的门静脉血流差异无统计学意义（P > 0.05），而对照1组显著降低（P < 0.05），且较对照2组的门静脉血流明显减少（P < 0.05）。对照1组的Child分级明显差于TAE术前及对照2组（P < 0.05）；术后1～3个月对照1组的出血率较对照2组明显增高（P < 0.05）。见表1。

2.2 肝硬化患者部分性脾动脉栓塞术前后各项指标变化比较

与TAE术前比较，治疗后4周对照1组的门静脉血流明显降低（P < 0.05），且明显低于对照2组（P < 0.05）。Child分级较TAE术前无明显变化（P > 0.05）。术后1～3个月对照1组出血率明显低于对照2组（P < 0.05）。见表2。

2.3 门静脉瘤栓患者行脾动脉药物灌注前后各项指标变化比较

与TAE术前比较，治疗后4周对照1组的门静脉血流明显升高（P < 0.05），且明显高于对照2组（P < 0.05）。Child分级较术前无明显变化（P > 0.05）。术后1～3个月对照1组出血率明显低于对照2组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

有肝炎、肝硬化病史的原发性肝癌患者的主要死亡原因之一仍是上消化道出血，而介入栓塞治疗后上消化道出血几率会增加，有学者认为可能是与碘化油逆流入门静脉并阻碍门静脉血流引起门静脉压升高有关[4-5]。对于巨块型肝癌（直径大于10 cm）而言，基于肝血流入量与流出量基本平衡的原理[6]，TAI术后肝动脉血流明显减少，门静脉的血流逐步增多后再逐步减少[7]，这是由于侧支循环的建立，而大剂量的碘化油在代谢的过程中又可以使这些潜在小血管栓塞；首次大量栓塞可使肝内动-门静脉之间的交通支短期内开放而后逐渐闭塞；大片坏死区的形成和门-腔静脉漏未及时形成等原因造成的。目前评估肝癌介入治疗效果的重要指标就是肿瘤的坏死程度，通过测定MR的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值的变化来间接反映肿瘤的坏死程度以评估疗效[8]。而消化道出血等重度并发症的风险却没有设定评估标准，门静脉血流动力学检测在肝动脉栓塞治疗原发性肝癌中能够客观衡量碘化油栓塞量对门静脉压力的影响，避免过度治疗和准确评估栓塞治疗效果，指导介入栓塞治疗程度的衡量。

肝硬化门静脉高压患者首选的微创治疗手段就是部分性脾动脉栓塞治疗，既可以达到治疗脾功能亢进的目的，且保留了脾脏的免疫功能，能够使门静脉的循环血量减少，有文献报道脾脏的高动力循环状态、门脉分流程度及肠系膜上静脉的代偿情况决定了脾栓塞术后门静脉血流动力学的改变[9]。由于肝硬化门静脉高压时有60%～70%的门静脉血液来自脾静脉，而脾动脉部分被栓塞后，脾静脉回流量的减少和静脉压力的降低，直接造成门静脉血流量的减少和静脉血流频谱降低。间接降低门静脉的压力[10]，减少消化道大出血的风险。至于门静脉系统血流动力学与肝功能损害之间的关系，有学者认为肝功能损害程度越严重，门静脉及脾静脉直径越大，门静脉流速越低[11-12]，其原因可能在于肝功能损害的程度反映了肝硬化的程度，肝功能损害越重，意味着肝硬化的程度越严重，因而门静脉的系统阻力越大。本组研究发现恒定60%～80%栓塞面积的部分性脾动脉栓塞，在介入术后的一段时间内会出现腹水、黄疸等症状，但4周以内均可以得到控制，所以复查时肝功能分级并无明显差异。因此，门静脉血流动力学监测在部分性脾动脉栓塞控制门静脉高压中能够准确表达术前、术后门静脉压力的变化，对该术式的肝功能损害程度评估和疗效评估至关重要。

在肝癌合并门静脉瘤栓的治疗上，目前的治疗方法很多，有肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗[13]、双介合放疗[14]、肝癌切除加门脉癌栓取出术[15]、门脉癌栓经皮无水酒精注射治疗、激光消融术、支架植入、经颈静脉肝内门-体腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent-shuant，TIPSS）等[16]。就目前各种治疗方法而言，总体疗效均很差，片面报道一种或几种疗效很好，对临床可能会有误导作用。另外目前临床上对癌栓的生长部位、治疗效果缺乏科学的描述，对癌栓治疗效果的评价缺乏严格科学的衡量指标，Chen等[17]对门静脉癌栓不同病程进行不同分型分期，为临床癌栓的治疗提供了可靠的依据。本组通过血流动力学检测、肝功能分级和出血风险评估，突出血液动力学检测在临床上不仅能够准确表达癌栓的程度，在检测脾动脉药物灌注治疗门静脉癌栓中能够科学描述其治疗效果，也为其他治疗手段提供有价值的评估标准。

[参考文献]

[1] 赵海峰，闻勤生，黄裕新.肝硬化患者门静脉系统血流动力学变化及其临床意义[J].医学研究生学报，2003，16（10）：765-767.

[2] Ito K，Mitchbell DG. Imaging diagnosis of cirrhosis and chronic hepatitis [J]. Intervirology，2004，47（3）：134-143.

[3] 曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004：156.

[4] Fille G. Cystian C as a make of GFR-history，indications， and future research [J]. Clin Biochem，2005，38（1）：1-8.

[5] Rzyhon M，Chmiel D，Stec-Niemczyk J. Modes of inhibition of cysteine proteases [J]. Acta Biochim Pol，2004，51（4）：861-73.

[6] 赵玉华.脉冲多普勒超声检查正常肝血流量的初步分析[J].中华物理医学杂志，1986，8（4）：213.

[7] 李开艳.彩色多普勒对肝动脉栓塞前后门静脉血流动力学的研究[J].中国超声医学杂志，1993，9（5）：319.

[8] Kamel IR，Bluemke DA，Ramsey D，et al. Role of diffusionweighted imaging in estimating tumor necrosis after chemoembolization of hepatocellular carcinoma [J]. AJR，2003，181：708-710.

[9] 张雪峰，夏振龙，徐凤彤，等.超声多普勒对肝炎后肝硬变门静脉高压症血液动力学的初步研究[J].中华外科杂志，1993，31（4）：213-216.

[10] 王成华，张春清，刘福利，等.介入断流术后门静脉动力学动态变化研究[J].医学影像杂志，2006，16（1）：80-83.

[11] 谭文友，於学军，殷玉梅.肝硬化门静脉高压血流动力学检测及其临床意义[J].中华超声影像学杂志，2001，10（3）：151-153.

[12] Chawla Y，Santa N，Dhiman RK et al. Portal hemodynamics by duplex Dppler so no graphy in different grades of cirrhosis [J]. Did Dis Sci，1998，43：354-357.

[13] 李吉燮，吕胜吉，廉东延，等.肝动脉化疗栓塞联合化疗三维适形放疗治疗原发性肝癌合并门静脉瘤栓的临床对照研究[J].中国医药导报，2009，7（6）：27-34.

[14] 李志欣，刘秀荣，高登鹏，等.双介合放疗治疗肝癌合并门静脉癌栓初步临床研究[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（1）：59-60.

[15] 李世平，李国强，刘京安，等.肝癌切除加门静脉癌栓取出术治疗肝癌[J].潍坊医学院学报，1998，20（4）：277-278.

[16] 张正峰，吕维富.原发性肝癌合并门静脉癌栓的介入治疗进展[J].中国介入影像与治疗，2007，4（5）：400-403.

[17] Chen SQ，Wu MC，Chen H，et al. Significance of typing of tumor thrombi in determination of treatment and assessment of prognosis of hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in the portal vein [J]. Natl Med J China，2004，84（1）：33-35.

（收稿日期：2012-05-08 本文编辑：冯 婕）